先天性并指畸形术后并发症及原因分析

张生晖，田晓菲

（重庆医科大学附属儿童医院，重庆）

0 引言

先天性并指畸形是指两个及以上相邻手指先天性相连，是目前国际公认的高发病率的手部先天性畸形之一，其发病率达1:2000 至1:2500，男性发病率约为女性发病率的2 倍[1]。据相关文献报道，先天性并指畸形大部分表现为常染色体显性遗传[2]，通常因指蹼间隙形成障碍和手指分化异常造成。根据按照手指见发生并连的程度，可将其分为完全性并指和不完全性并指；根据并连的组织结构，又可将其分成单纯性并指和复杂并指等[3]，部分并指可合并有多系统综合症，如：Poland 综合征、Apert 综合征、Timothy 综合性等，该疾病对患儿手部功能及身心健康有较大影响，陈磊[4]等学者的研究表面，先天性并指患儿家属心理健康情况较差，有明显的焦虑情绪。

在治疗方面，先天性并指畸形目前仅有外科手术能对其进行纠正，其手术关键步骤为：并指分离、指蹼成形、创面覆盖[2]其中任何环节出现差错，均可能导致术后并发症的发生，同时因为儿童手指解剖结构细小、部分病例存在神经血管变异、手术术式选择欠妥、手术时机选择欠佳、手术医生经验欠缺等诸多原因，临床上可发现许多患儿术后出现手术并发症，且部分患儿合并多种术后并发症，对手指功能影响巨大。查阅文献发现对于先天性并指术后并发症进行分析总结的文章较少、更缺乏总结，先通过现有文献对术后并发症进行归纳总结。

关于先天性并指术后并发症，可分为围手术期并发症及远期并发症两个大类。

1 围手术期并发症

相关文献甚少，Maria F.Canizares[5]等学者总结术后急性并发症主要为围手术其患儿感染情况（发生率约为1.7%），主要包括术后伤口感染、术后患儿呼吸道感染、术后泌尿系统感染等，同时，国内相关文献提及有术后植皮皮瓣坏死[6]的情况。在急性术后并发症中，术后伤口感染及植皮皮瓣坏死对手术疗效有较大影响，但总体术后急性并发症发生率低，大部分急性并发症通过临床干预可治愈，除术后伤口感染及皮瓣坏死可进一步造成瘢痕增生，导致远期指蹼粘连、手指屈曲等情况外，其余急性并发症对术后患儿手部功能恢复无过大影响。

2 术后远期并发症

据相关文献介绍并结合临床所见，常见的术后远期并发症有术后手指瘢痕挛缩[7]、指蹼狭窄再粘连[6]、手指屈曲侧偏[7]、术后指甲畸形[8]、皮肤色差[9]等几种情况，均对手术效果有不同程度影响，严重者可造成手指功能障碍，需再次手术。

主要原因有以下几个方面：

（1）分指切口设计不当[7]。并连手指分离的手术切口的设计对手术效果有较大影响，临床公认应该使用掌背侧“Z”形切口以分离并并连手指，然部分实施手术的医生对分指手术经验不足，切口设计的Z 形皮瓣角度不够，使术后切口类似弧线，造成术后伤口线状瘢痕挛缩手指屈曲、侧弯。靠近指蹼的线状瘢痕同时造成指蹼再粘连、靠近指甲的线状瘢痕造成甲侧襞、甲上皮畸形，指甲歪斜等并发症。在临床工作中，我们发现部分患儿因首次分指手术时未针对甲侧襞进行修复，术后发生甲侧襞畸形的情况，对手指外观影响极大，给患儿心理上的伤害严重, 给家长经济上也造成了极大的负担，且现目前暂无文献提及修复方式，故并指分离手术术式的选择需由专科医生根据患儿手指并联情况仔细考虑后决定，尽可能避免术后畸形的发生。

（2）指蹼皮瓣设计不当。指蹼成形为先天性并指手术治疗的重要步骤之一，其指蹼的形态对手术效果起决定性作用。指蹼的设计需追求尽可能达到良好的宽度、深度及坡度，这就要求术者针对不同患儿设计最合适的指蹼皮瓣。相关文献指出，不恰当的指蹼位置会影响手指侧壁皮肤的愈合，期间瘢痕挛缩回将重建的指蹼拉向远端，造成指蹼的移行[10]，也就是指蹼的粘连。同时据黄伟[11]等学者的文章分析，良好的术式选择（例如双翼皮瓣[12])是并发症发生的保护因素,也体现了手术术式选择的重要性。

（3）缝合方式不当[13]。分指手术的最后一步为关闭创面，皮肤不足处全厚植皮已成为了共识，但仍有部分术者盲目追求不植皮，强行缝合皮肤，导致缝合处张力过大，术后易发生伤口裂开、瘢痕愈合等情况，进一步可导致指蹼粘连、手指屈曲侧偏等并发症，手术效果差，需再次手术松解瘢痕组织并植皮。

（4）植皮方式不当。在植皮过程中，植皮取皮部位、皮片厚度、植皮边缘切口形态均对植皮效果后很大的影响[14]，据相关研究表面，儿童真皮层厚度较成人明显较薄[15]，故手指等关节处植皮应选择全厚皮片，如使用中厚皮片进行植皮，术后皮片挛缩较重，严重影响手指功能[14]。而在供皮区的选择上，供皮区与受皮区皮肤质地应相接近，如果取皮区皮肤较受皮区皮肤差异较大，术后择可能出现较大的皮片质地及颜色差异，影响术后手指外观。同时，植皮方式不当易导致植皮坏死、瘢痕愈合，术后出现贴骨瘢痕生长，再次手术修复困难。

（5）手术时间选择不当[7]。相关研究[4]表明，先天性并指患儿家属有明显的焦虑情况，治疗意愿迫切，有较多患儿家长在其出生后不久就急于要求治疗。但如若顺应家属要, 过早实施分指术,因患儿手部发育情况欠佳，结构不清晰，术中易损伤血管、神经，术后出现手指坏死、感觉异常等情况。且因为患儿手指细小，术后固定细困难，易出现植皮皮片坏死的情况，进一步可出现瘢痕增生、挛缩、指蹼狭窄等并发症，严重影响手术效果，故手术时机选择尤为重要。传统的观点认为，先天性并指手术应在1 岁至2 岁之间进行[13], 虽然近年来随着婴幼儿麻醉技术的成熟，手显外科技术的进步，软组织并指也可提前到半岁手术[16]，但如果医生未掌握小婴儿并指分离的手术技巧，过早手术仍可能导致手术并发症的发生。

（6）术后远期功能锻炼配合差[7]。手部功能锻炼是并指手术术后帮助手部功能恢复的重要环节，但实际情况中存在诸多困难，患儿配合度差是其中重要因素。术后早期拆除外敷料后，患儿手部可能存在红肿、外观欠佳等情况，导致患儿对使用患手存在抗拒心理，加上早期瘢痕尚未软化、部分患儿才拆除内固定，活动时存在疼痛不适，进一步加重患儿抗拒心理，锻炼情况差。随着时间推移，术后有发生屈曲挛缩、指蹼狭窄的风险，故手术医生的职责不仅仅在完成手术上，也应该在术后对家属做正确引导，告知家属术后早期功能锻炼的重要性，协助尽早开始功能锻炼，必要时可使用小夹板等工具协助手指伸直并给与抗瘢痕治疗，减少瘢痕屈曲挛缩，巩固手术疗效。

（7）特殊体质：据相关文献介绍及临床观察，在部分伴肥大手指的先天性并指患儿术后可发现手术切口部位瘢痕疙瘩浸润性生长的情况[17]，其主要原因是由于皮肤损伤后，胶原过度沉积，超出最初损伤边缘，严重影响术后手指外观及功能。目前，对于这类伴有手指肥大的并指，术后出现严重的瘢痕增生同时合并手指屈曲挛缩，其具体原因尚不清楚，有待进一步研究，术后应及时采取预防性抗瘢痕综合治疗。

3 小结

先天性并指畸形是最常见的先天性手部畸形之一，均需要手术。手作为人体最重要的精细运动器官之一，故手术应力求最大限度恢复患儿正常手部功能及形态。然而，即使简单的软组织并指，术后也很容易出现诸多手术并发症，导致术后手指瘢痕挛缩[7]、指蹼狭窄再粘连[6]、手指屈曲侧偏[7]、术后指甲畸形[8]、皮肤色差[9]等继发畸形，部分并发症对手术效果影响大，难以恢复患儿正常的手指形态及功能。术后并发症的发生原因可归纳为以下几种情况：1) 分指切口设计不当[7]；2）指蹼皮瓣设计不当；3)缝合方式不当[13]；4)植皮方式不当；5)手术时间选择不当[7]；6)术后远期功能锻炼配合差[7]；7)特殊体质。

因此，为提高先天性并指畸形的手术效果，手术医生应加强围手术期管理，防止术后伤口感染等急性并发症；术前合理设计切口及指蹼成形方案，避免直线及类直线伤口；术中把握好是否需要植皮的指针[2]，避免张力过大的缝合，不盲目追求不植皮；如果需要植皮，尽可能在质地接近的部位取全厚皮片；术后做好随访及宣教，及时采取瘢痕预防措施。每个环节做好，才能尽可能避免上述术后并发症的发生。