新型冠状病毒肺炎疫情期间手术室急诊手术的感染防控措施

杨琼，林雪梅，崔雯

（云南省玉溪市人民医院手术室，云南 玉溪）

0 引言

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19），自2019年12月在湖北省武汉市发现以来，已蔓延至全国各省及境外多国，WHO将此次疫情定性为公共卫生事件，国家疾控中心已将新冠肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。手术室是医院抢救及治疗外科急重症患者的场所，是医院感染防控的平台。随着COVID-19疫情的发展，急诊手术患者可能涉及到普通人、密切接触者、病毒携带者、疑似感染者或确诊患者，手术室的感染防控工作面临巨大的挑战。为了使急重症患者能得到及时手术治疗，同时有效保证医务人员及手术室环境的安全，根据诊疗方案和专家共识，我院制定了疫情期间急诊手术的相关流程、预案及防控措施，现介绍如下。

1 资料

我院是本市新冠肺炎的定点收治医院，共收治新冠肺炎患者14例，疑似患者1例。自2020年1月23日至2月29日，共实施急诊手术342例，其中剖宫产167例，占49%，急腹症53例，占14%，急性损伤49例，占14%；按麻醉ASA分级，Ⅲ级10例，Ⅳ级8个，Ⅴ级2个。所有手术中，男111例，女231 例，年龄最大 85 岁，最小 2 岁；发热患者手术 6 例，按新冠肺炎防护3例。全部手术患者都顺利完成手术，术后恢复良好，无因手术导致新冠肺炎传播病例。

2 方法

2.1 完善管理措施启动相关培训

根据国家卫健委对感染新型冠状病毒肺炎手术患者的诊疗方案、专家共识及云南省手术室应对新冠肺炎的急诊手术应急手册，医院相继出台了《新型冠状病毒肺炎防控期间急诊手术患者分诊流程》，《发热患者手术术前准备流程》，针对疑似或确诊COVID-19的手术病例，制定了《新型冠状病毒肺炎手术患者急诊手术应急预案》，并组建“麻醉科新冠肺炎急诊手术应急小组”。小组成员由17名医护骨干组成，科主任和护士长为负责人，其余人员分为三组，每组包括2名麻醉医生和3名手术室护士。小组成立后，请感染管理科老师对医护人员进行了防控知识的培训和穿脱防护服的演练，确保每一名成员都能按要求做好防护。

2.2 做好急诊手术患者的筛查

接到急诊手术通知，及时与手术医生沟通，了解患者新冠肺炎的排查情况。临床医生应在手术前做好充分评估，尽可能完善肺部CT检查再实施手术，以便根据是否是新冠肺炎决定防护措施。患者入手术室后，再次测量体温，询问患者及陪伴人员，14天内是否到过疫区，密切接触的人员是否有确诊或疑似新冠肺炎病人，近期有无发热、咳嗽等感冒症状，确定为非疑似病例[1]，按常规手术进行；对于发热患者如排除新冠肺炎按常规感染手术处置，不能排除者，按新冠病毒感染手术处置；疑似或确诊新冠肺炎患者，向医院报备，启动新冠肺炎患者急诊手术应急预案，立即抽调应急小组成员参加手术。严重创伤危及生命的患者，抢救应分秒必争，第一时间确定是否是疑似患者[2]。

2.3 防护措施

2.3.1 普通急诊手术的防护

手术安排在普通手术间，执行标准预防，戴一次性手术帽，外科口罩，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时戴防护手套，加强手卫生。

2.3.2 发热病人手术的防护

按常规感染手术二级防护，在感染手术间进行手术，戴一次性手术帽，防护口罩，护目镜，穿一次性隔离衣，双层手套，鞋套。

2.3.3 疑似或确诊新冠肺炎手术的防护

严格执行三级防护。

2.3.3.1 术前患者转运的防护

接送患者用专用平车，使用一次性床单和被套隔离被褥，接送人员经过专业培训合格，穿防护服，戴防护口罩，护目镜，手套，鞋套。手术病人全程戴帽子、外科口罩。患者转运过程中注意公共区域及用具的防护，避免污染，电梯专用，使用后过氧乙酸喷雾消毒。

2.3.3.2 手术间准备

手术安排在位置独立的感染手术室进行（因没有负压手术间），并明确标识为清洁区，半污染区，污染区，手术间位于污染区。将手术间内非必要的仪器、物品移出，不易清洁的物体表面如设备脚踏加套保护，手术床使用一次性防渗透铺单，电动门设置成手动模式，门外挂 “新冠肺炎”指示牌。按手术需要备齐用物，减少术中开门取物，所有物品单向流动，只进不出，并尽量使用一次性物品，复用的设备配件用一次性保护套加以保护。为避免使用中心吸引倒吸时引起病毒经管道扩散，手术时使用电动吸引器。

2.3.3.3 医护人员防护

手术人员尽量精简，但需设2名巡回护士，分手术间内、外，手术间内护士负责配合手术，手术间外负责物品供应、沟通联络及感控监督。台下人员的防护流程：戴一次性手术帽，N95防护口罩，护目镜，穿鞋套；穿医用防护服，戴手套，戴一次性手术帽，外科口罩；穿一次性手术衣，戴第二层手套，戴面屏，穿防水腿套，外层鞋套，进入手术间。台上人员的防护流程：前面流程同台下人员，但手套须为无菌手套。进入手术间，进行外科手消毒，用免洗手消毒液消毒双手、腕部，穿一次性手术衣，密闭式戴第三层无菌手套。每一步戴手套时，均需覆盖衣袖。

2.3.3.4 手术中防护

非全麻患者手术中应全程佩戴医用外科口罩和帽子。手术人员术中禁止离开手术间，避免人员流动。手术过程中，巡回护士凡接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后均应更换手套。使用电外科设备时，尽量使用吸烟装置，以减少气溶胶的扩散。术中加强与手术医生沟通，密切配合，传递器械时采用无接触式传递方法，动作准确轻柔，避免不必要的伤害。

2.3.3.5 手术后终末处理

手术使用过的器械，遵循先消毒，后清洁，再灭菌的原则[3]。为保护回收人员，防止途中二次污染，器械应使用5000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后，放入器械回收密封箱，外贴“新冠肺炎”标识，由消毒供应中心进行后续处理；复用的防护用品直接放人盛有5000mL/L含氯消毒剂的容器内浸泡30分钟。手术人员在手术结束后依次脱去防护用品，并在每个步骤间进行手消毒，在手术间脱外层手术衣及外层手套，防护面屏，外科口罩，手术帽、外层鞋套；缓冲区脱防护服、连同内层手套及腿套；清洁区脱内层鞋套、摘护目镜、N95防护口罩，里层帽子，流动水七步洗手，沐浴更衣。脱卸防护装备时动作轻柔，向污染面翻卷，尽量避免接触污染面。手术间的处理由手术间内洗手护士和巡回护士共同完成，物体、环境表面用5000mg/L含录消毒剂擦拭，保持30分钟后，用清水擦拭；空气消毒，用0.2%过氧乙酸或3%过氧化氢喷洒密闭消毒，手术间消毒后，将内、外门封闭，并标注原因及时间，2h后再开启层流[4]。转运平车在指定区域进行处理，撤去一次性床单被套，床垫放于手术间用过氧乙酸或过氧化氢喷洒后一起密闭消毒，车体用5000mg/L含录消毒剂擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦拭后待用。术后一次性敷料、防护用品用双层黄色医用垃圾袋包装扎紧，袋外贴“新冠肺炎”标识，通知专人专车收运至指定存放点，对暂存地，用1000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒；污染的被服、床单收集时为避免产生气溶胶，一次性使用，按医疗废物集中焚烧处理。

3 疫情防控中的注意事项

3.1 完善疫情期间的应对措施

3.1.1 限制收治

由于新冠病毒的高传染，潜伏期长的特性，经医学筛查后的患者仍可能存在核酸检测假阴性、超长潜伏期等情况[5]，因此在疫情期间暂停收治择期手术的患者，限期手术和急诊手术需严格筛查，严密做好防控。

3.1.2 工作区域管理

减少人员密集，工作人员尽量避免集中交班及与疫情无关的培训学习，相关事宜可通过电话、微信视频沟通解决。就餐时需错峰进行，两人间距＞1米，不聚集交谈。所有进入手术室的人员都需测量体温，体温＞37.3℃，禁止进入。同时还要重视公共区域及公共用品的防护，包括办公室、更衣室、值班室，门把手、电话机、各种开关，做到勤消毒。

3.1.3 物资管理

在医疗物品严重匮乏时期，为确保手术的正常开展同时避免紧缺物资的流失，保证抗疫一线的供应，对N95防护口罩、医用外科口罩、一次性帽子、手消液等防护用品，设专人管理，按每天用量计划申领，并建立账本对领用情况进行登记。新冠肺炎手术，按每台手术8人备齐用物，专柜加锁保管。

3.2 重视气溶胶的防护

在国家卫生健康委办公厅颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第六版）中提出，传播途径主要是飞沫传播和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下存在经气溶胶传播的可能[6]。进行气管插管、气管切开、吸痰、腹腔镜手术时，以及使用电外科设备产生的烟雾，都会形成气溶胶。目前已知，气溶胶的主要组成部分是水蒸气与组织细胞碎片，而组织细胞则含有包括非活性颗粒、活性细胞病毒，诱发突变物质等[7]，这些物质长期悬浮于空气之中，并可通过呼吸道侵入人体，危害极大。因此在插管、吸痰时要做好防护，佩戴护目镜或防毒面罩，术中尽量减少使用电刀、超声刀，必须使用时，电刀功率适当调小，避免持续切割，减少烟雾产生，同时用吸引器及时吸除烟雾。腔镜手术中释放术野手术烟雾或进行体外操作需要开腹时，利用吸引管吸除腹腔内气溶胶，避免直接通过trocar通气口或开腹引起气溶胶直接释放，减少手术相关人员的暴露[8]。

3.3 防范职业暴露

防护用品的使用在增加和确保医护人员安全性的同时，无疑会给医护人员实施诊疗操作带来负面影响，包括降低医护人员的视、听、触觉的敏感度[9]，影响操作的精准性，易发生职业暴露。因此，新冠肺炎手术时，应尽量安排有经验的护士配合手术，术中与手术医生密切配合，各项操作要轻柔，传递器械时采用无触式传递方法，做到稳、准，避免发生锐器伤。手套破损，防护用品被血液、体液污染均应及时更换。巡回护士如需接触污染物时，需加戴一层检查手套，用后丢弃，手消毒，抽药及注射时遵循安全注射的原则，避免针刺伤。

疫情就是命令，防控就是责任！在对急诊患者进行紧急救治时，医护人员与患者的安全同等重要，加强管理，规范操作，阻断病毒传播，早日取得抗击新型冠状病毒肺炎的胜利。