额叶痴笑性癫痫1例

刘婉营，笱玉兰

（湖北中医药大学，湖北 武汉）

1 病例报告

潘某，男，35岁，因“发作性发笑发作3年余”于2019年5月入院。患者近3年无明显诱因反复出现发作性发笑，自己不能控制，伴身体抖动及身体扭转，发作过程中不伴有意识丧失，每次持续8-15秒，有时白天发作，有时晚上发作，有时白天晚上均有发作，多的时候每晚发作3次，偶有几天无发作，为进一步诊治，遂就诊于我院。既往患者8岁时头部不慎摔于平地，因无外伤未于医院检查就诊，无其他既往特殊病史。入院查体：意识清楚，精神正常，发育正常，神经系统查体未见阳性体征。大便常规、血、尿、肝肾功、电解质、叶酸测定、血清维生素B12测定无异常。颅脑MRI平扫及增强检查提示右侧小脑半球见10mmx7mm稍短T1长T2及FLAIRT2高信号影，增强后强化不明显，其内似见液平形成，脑池室无扩大，脑沟裂无明显加宽加深，中线结构无移位，双侧海马平扫检查未见明显异常信号影。磁共振血管成像检查提示右侧小脑半球信号，多为囊性病变，颅脑各大动脉走行自然，轮廓光整，未见明显狭窄及异常扩张。24 h视频脑电图（VEEG）监测过程中痴笑发作6次，包括清醒期4次及睡眠期2次，在发笑发作同时伴有四肢抖动及身体扭转，发笑时表情愉悦，面色潮红，发作同时右手有意识按下床头呼叫器，六次发笑发作每次持续时间8-12秒，同期VEEG显示：患者右侧前头部棘波、多棘波、棘慢波、尖波发放，部分波及左侧或广泛，睡眠著；右侧额极、额、前颞区低波幅快波活动1-2s→电压下降→右侧前头部为主或广泛性低波幅快波夹杂大量运动伪差，共约20余秒。睡眠到清醒期出现异常波（发作间期），发作前背景活动为：清醒安静闭眼状态下双侧枕区9-10Hz低-中波幅α节律，夹杂少量低波幅快波，调节、调幅欠佳，左右基本对称。VEEG结论报告提示患者为中重度异常成人脑电图，右侧额区起始可能性大。诊断：癫痫，痴笑发作，给予奥卡西平300mg治疗，2次/d。服药1个月后门诊复诊诉发作次数减少，有时半月不发作，不调整用药。2019年10月患者再次入院诉近一月发作次数明显增加，发作频次增加同服药前，每日发作2-4次，近一月每日均有发作，追问病史，患者诉服药期间未遵医嘱自行停药1月余后再次发作，频次同2019年5月就诊前，于家中再次服用奥卡西平同剂量一月后未能控制发作，发作频次无减少。今入院再次复查VEEG及磁共振结果同2019年5月，发作症状同前，实验室检查未见异常。调整奥卡西平为450mg，2次/d，服药一月后复诊，患者仍有发作，发作频次未减少，仍每天发作2-4次，再次调整用药奥卡西平450mg，2次/d+托吡酯片50mg，1次/d，服药2月后分别两次随访患者诉每日发作频次明显减少，白天几乎不发作，每日夜间偶尔发作一次，服药期间无其他不良反应。服药3个月后门诊复查患者发作性发笑伴有的其他癫痫症状完全控制，发作性发笑于本月仅在夜间发作一次，复查脑部MRI无新发病灶，实验室检查无异常，患者满意其疗效。嘱患者随诊观察。

2 诊疗分析

本例患者 头 颅MRI所示10mmx7mm稍短T1长T2及FLAIRT2高信号影，MRA提示多为囊性病变，分析小脑主管平衡，小脑发生病变出现眩晕，走路不稳，小脑半球病变可以出现左右的走路发偏，小脑蚓部病变可以出现身体的前后倾倒的表现，该例患者未出现及未伴有以上症状，导致痴笑性癫痫原因与MRI所示异常病变无明显相关性。因该患者EEG发作期显示为由右侧额极、额、前颞区低波幅快波活动起始向右侧前头部及左侧脑区逐渐扩散的发作过程，高度提示该患者为右侧额区或者前颞起始的局灶性癫痫。

患者首诊给予奥卡西平单药治疗，发作频次可控，患者服药未及半年自行停药一月后发作频次再次增加同前。根据患者服药依从性差撤药后导致的一系类问题本人查找相关文献，以往文献报道，美国神经病学会建议撤药时间为撤药前无发作期的2-5年[1]。成人2-5年期间无癫痫临床发作，可考虑撤抗癫痫药。显然患者此次单药控制后再次复发与患者擅自撤药相关。患者停药一月后再次服用奥卡西平，剂量同前，两月后复诊发作频次并未减少，虽然有研究[2]显示：64%-91%的再发患者恢复服药后可以再次控制发作，而且大多数发作再控制发生在恢复服药后1年，甚至半年以内。但同时考虑患者为35岁男性患者，治疗期间仍需工作维持生活，而且痴笑性发作及伴有的癫痫症状长时间未控制不但会加重病损的损伤后加重病情而且会严重降低患者的生活质量以及增加精神心理压力，由此伴发精神心理方面的疾病。难治性复杂复发性癫痫并发抑郁障碍的患病率达 62%，其中重度抑郁症的发生率为30%～50%[3]。罗伟汀等研究中提到发作间期癫痫样放电患者，在减停药物之后，复发的风险问题较高，对患者的身心健康会产生直接影响。所以本例患者我们采取在恢复服药2月后发作频次未减少（期间后一月奥卡西平加量）后在奥卡西平基础上加用另一种辅助抗癫痫用药托吡酯(topiramate, TPM)。选择TPM为痴笑性癫痫辅助用药而不用丙戊酸作为辅助用药等治疗依据：TPM为新一代抗癫痫药,其基本结构为吡喃果糖氨基磺酸酯, 不同于其他AED[4]。有多种抗癫痫机制,可阻滞电压依赖性钠通道, 在γ-氨基丁酸A(GABAA)受体处增强 GABA 活性，阻滞谷氨酸AMPA 受体活性,此外, 还有轻度碳酸酐酶抑制剂的作用[5]。欧洲及美国的双盲、安慰剂对照研究结果已证实，托吡酯添加治疗对多种类型难治性癫痫有良好的疗效且安全，耐受性好[67]，TPM不用监测血药浓度给药比丙戊酸更方便更安全，某研究[8]中应用奥卡西平联合托吡酯对癫痫进行治疗，可减少癫痫患者的发作频率，疗效显著。患者联合用药后相比单一用药疗效更为显著，未出现任何不良反应，患者满意治疗效果。

3 讨论总结

痴笑性癫痫以发笑为主要症状，所以又称为痴笑性发作（gelastic seizures,GS），GS是以没有诱因的、刻板的、反复发作的痴笑为首发，常伴随其他的癫痫表现，2001年国际抗癫痫联盟将GS归为部分性发作，临床上少见，占所有癫痫的比例不到1%，为特殊类型的症状性癫痫，由 Trousseau 首次报道。导致GS最常见的原因是下丘脑错构瘤，少数情况下可见于额叶、颞叶或顶叶等病灶，极少数是与隐源性病灶有关。

人类正常的发笑是脑内多个结构协同作用的结果，主要累及大脑的额叶和颞叶新皮质、颞叶底面、视觉、嗅觉和听觉相关的皮质、边缘系统扣带回和脑干，一旦上述结构出现异常病变即出现病理性笑和哭。GS的根本原因和以上结构出现异常病变密切相关，病理机制目前尚不完全清楚，待进一步研究。

目前头颅MRI和 EEG仍是GS的首选检查方法，Gascon等[9]认为GS临床特点: ①具有癫痫发作的特点， 突发突止，反复发生，发作时间短; ②无外界诱因; ③发作以痴笑为主，不伴任何情感色彩; ④随病程的延长发作次数增多，可伴有其它类型的痫性发作; ⑤发作期或发作间期 EEG 有痫性放电，但无特异性。

根据痴笑性癫痫病因将治疗分为两大类，第一类为下丘脑神经元错构瘤（HNH）导致的痴笑性癫痫，2007年 WHO中枢神经系统肿瘤的分类中，将HNH归于类肿瘤病变。因HNH对抗癫痫药物不敏感，所以多采用手术治疗。因HNH具有内源性致痫性，因此只要切断病变与下丘脑的联系并解除可能存在的视神经受压，即可达到手术目的。对于没有明显占位效应的病变，只要应用立体定向技术对病变进行毁损，即可达到治疗效果[10]。Buckley等[11]研究发现下丘脑与错构瘤间的过度灌注区域，认为此区域可能是癫痫传导的关键区域，对该区域进行射频毁损获得了良好的临床疗效。 第二类常由HNH以外的病损所致，额颞叶异常病变最为常见，隐源性病灶极少见，此类对抗癫痫药物治疗效果尤佳，以往文献病例报道常用药为卡马西平、丙戊酸、奥卡西平等。本例患者奥卡西平加TPM双药治疗，选药原则及疗效评估见上述诊疗分析。

本例患者为癫痫患者中少见的痴笑性癫痫，又为痴笑性癫痫中极为少见的额叶癫痫，总结此例患者为临床诊断及治疗此类疾病提供依据。