膝关节退行性病变的治疗进展

李永跃，傅照华

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2. 内蒙古包钢医院康复医学科，内蒙古 包头）

0 引言

膝关节退行性病变又称骨性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎等，是一种最常见的慢性、进展性关节疾病。最早、最主要的病理变化是软骨，然后软骨下骨囊腔变，关节边缘骨赘形成，最终关节面完全破坏、畸形。其主要症状为膝关节疼痛、活动受限及畸形[1]。全球已进入老龄化社会，老年人口仍逐年增加，膝关节退行性病变已成为全球主要致残性疾病之一，严重影响老年人的生活质量[2-3]。根据该病的特点，如何选择恰当的治疗方案缓解症状、减缓疾病进展速度及提高患者生活质量则成为临床工作者的首要目标。

1 基础治疗

适用于该病各个时期，临床工作中更多应用于初期的治疗。（1）健康教育：对高危人群及患者进行相关医学知识的教育，使其了解该病的病因、危险因素、疾病发展过程及预防，消除心里负担。（2）运动指导：减少不合理的运动，控制运动强度及运动时间，避免跳、蹲、爬楼梯等。体重多大会增加关节负担，严格控制身体质量指数。（3）关节保护：避免穿高跟鞋，运动前佩戴护具或使用肌内效贴保护膝关节，选择合适的运动场地及运动鞋[4]。（4）合理训练：包括有氧训练、膝关节周围肌肉肌力训练、关节活动度及柔韧性训练，增加膝关节的稳定性、缓解疼痛[5]。（5）物理治疗：理疗适用该病的早、中期及晚期手术后的辅助治疗。包括超短波、红外线、深部热疗、水疗、超声波、经皮神经电刺激等[6]。

2 药物治疗

该方法适用于早中晚期，根据给药途径分为一下几类：（1）局部用药：局部使用膏剂、贴剂，不仅吸收少、且有局部皮肤过敏、皮疹等风险。建议用于高龄和基础疾病较多的患者。（2）口服用药：非甾体类抗炎药物（吲哚美辛、阿司匹林）、解热镇痛药物（对乙酰氨基酚）、关节软骨保护剂（氨基葡萄糖、硫酸软骨素），虽然口服血药浓度较高、治疗效果较局部用药理想，但这些药物均有不同程度的毒副作用。（3）其他用药：临床上部分患者可选择栓剂或静脉给药，这类药物的不良反应难以避免，疗效存在个体差异，用药前需谨慎评估。目前最新诊疗指南中，抗焦虑药物及中成药也被加入其中，但疗效仍进步证实[7-8]。（4）关节腔内药物注射：关节腔内注射由于其相对较快的止痛作用且没有全身性副作用而被广泛用于治疗。但该方法属于有创性操作，需严格执行无菌技术，存在感染风险。临床多使用玻璃酸钠、几丁糖、激素，该方法对于早、期患者的短期效果确切，有效缓解症状，反对长期、反复使用糖皮质激素的关节腔内注射，因其可加重关节软骨的损害，导致症状加重。有学者进行超声引导下A型肉毒毒素膝关节腔内注射，对于顽固性膝关节炎患者取得良好效果，作用机制不清楚，可能与减少神经递质释放有关联。自体富血小板血浆（PRP）关节腔内注射仍是新兴领域，目前可以初步认为用自体PRP所含的生长因子通过非生物学效应来促进损伤软骨愈合，但其实用性、稳定性和安全性仍有待证实。近期有学者报道，膝骨关节炎患者中，肽类药物关节腔内注射，同样可缓解疼痛和改善功能[9-11]。

3 中西医结合治疗

该方法更适合临床早、中期患者的应用。中医认为膝关节退行性病变属于“骨痹”范畴，中医治疗亦可有效缓解膝关节疼痛、减轻水肿，如针灸、推拿、拔罐、中药敷贴、中药内服、针刀及穴位按摩等等[12]。临床上中西医结合治疗效果更佳，如关节腔注射药物联合中药补肾健骨汤或推拿或针灸，针刀治疗联合西药或物理因子治疗等。在临床工作中，中西医结合治疗膝关节退行性病变上临床疗效明显优于单纯中医、中药治疗[13-15]。临床工作中可根据实际情况进行选择。

4 外科治疗

该方法适用于中晚期患者，需根据疾病严重程度、身体状况、年龄及职业等确定最佳治疗方案。（1）关节镜下清理术：该方案最适合中期患者且关节面相对完整，亦可配合膝关节腔内药物注射治疗，效果更佳。其优点是创伤小、术后关节疼痛、肿胀轻、恢复快等，不适用于有明显骨赘形成的患者[7,16]。（2）膝关节周围截骨术：包括股骨远端截骨术、腓骨上段截骨术、胫骨高位截骨。该方案对于临床诊疗技能要求较高，需以全面、综合、整体的观念为核心制定个体化治疗方案[17]。（3）膝关节置换术：单髁置换术(Unicompartmental knee arthroplasty, UKA)，UKA手术治疗膝关节单间室骨关节炎具有明显地手术创伤小、时间短、预后良好的效果。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty, TKA)，TKA更适合多间室骨关节炎，关节破坏较为严重的老年人，可作为最终方案[18,19]。（4）关节融合术：适用于单发的膝关节退行性变，关节破坏严重而患者较年轻，需要走路或站立工作者。

5 新兴疗法

（1）细胞因子治疗：膝关节退行性变相关细胞因子包括白细胞介素、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白酶等等，这些细胞因子均参与了骨性关节炎的发病，从而推动了膝关节退行性病变的发生发展[20]。因此，可调控相关致炎因子水平来延缓软骨向终末分化，进而维持软骨细胞稳定性。事实上，上述自体RPR关节腔内注射属于此类方法，其本质就是通过补充细胞因子来影响膝关节退行性病变的进程。（2）自身组织分离干细胞治疗：胎盘间充质干细胞膝关节腔内注射目前处于探索阶段，最为组织工程学的理想种子，胎盘间充质干细胞修复治疗软骨损伤已成为研究热点，弥补了目前临床治疗方案的远期效果不佳的空白，相关实验处于初步阶段，仍需进一步研究[21]。

6 小结

在我国膝关节退行性病变发病率高、病程长、对生活质量影响大，合理选择治疗方案显得尤为重要，所以应全面评估个体情况，根据每名患者的个人特征，“量身定做”式地制定个性化治疗方案。因此临床医师不但需要熟知目前膝关节退行性病变的治疗进展，而且更需要了解患者病情的复杂成因，从而更准确地找出最有效的治疗方案。新的治疗理念及方法正在研究当中，日后有望成为新的治疗方法，丰富治疗方案，从而更好的缓解患者的病痛，提高患者生活质量。