缺血性脑卒中并发肺部感染的危险因素认识进展

张美妮，杨谦

（1.西安医学院，陕西 西安；2. 陕西省人民医院 神经内科，陕西 西安）

0 引言

缺血性脑卒中，也称脑梗死，是一种脑部缺血缺氧性病变，由局部脑组织的血供不足引起，最常见的原因是血管血栓形成和循环血流中的栓子，临床主要表现为相应神经功能的一过性或永久性损害，其发病率、致残率及病死率均较高[1]。脑梗死后脑组织受损，植物神经功能紊乱，引起的神经源性肺水肿及淤血，为发生肺部感染提供了基础，加之脑梗死患者会有意识及吞咽障碍、排痰困难及免疫力降低等，易发生肺部感染，即卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)[2]。而继发于SAP的炎症反应，又加剧了脑损伤，影响患者的转归。有关研究显示，SAP使脑卒中患者的30d死亡风险增加了3倍[3]，1年及3年的死亡率也均有增加[4]。

但目前由于大多数临床医生工作繁重，对SAP的高危因素重视程度偏低，多在出现发热、咳嗽等临床症状后方给予诊治，且国内外对缺血性脑卒中患者预防性给予抗生素的研究结果基本都显示抗生素的预防性使用并没有减少SAP的发生率[5,6]，因此，早期及时发现可能发生SAP的缺血性脑卒中患者，分析其高危因素，制定个体化临床干预策略，预防SAP发生，使患者预后改善，死亡率降低，显得尤为重要。本文对近几年研究的SAP高危险因素进行了综述，以期为临床上合理有效监控和降低SAP发生率提供参考。

1 患者自身因素

1.1 年龄

年龄是SAP发生的重要危险因素。大量研究[1,2,5]表明年龄越大，SAP的风险也越高。Zang R.S等[7]人的研究指出：年龄＞65岁的缺血性脑卒中患者，SAP发生率随年龄每增长1岁增加25%。分析原因可能是随着年龄的增长，机体呼吸器官功能减退，呼吸道对内部分泌物及外界病原菌的清除能力减退，加之高龄患者，多合并基础疾病，且生理功能也存在一定程度的紊乱，淋巴细胞的转化率及功能降低，机体自身免疫力下降等，均可促使SAP发生。

1.2 吸烟及慢性肺部疾病史

多项回顾性研究显示[8,9]，慢性呼吸系统疾病及吸烟是SAP的危险因素，其可能由于吸烟及呼吸系统疾患如COPD、肺间质纤维化等，往往会有肺顺应性下降，气道黏膜组织肿胀、纤维化、分泌亢进，气道纤毛摆动功能降低，分泌物清除功能下降；小气道痉挛闭塞；巨噬细胞及树突细胞功能减弱，气道防御能力减退，细菌易定植生长；且脑卒中患者排痰困难，痰液阻塞部分肺泡引起实变等均可使SAP的风险显著增加。

1.3 心脏病史

心脏病史是否为SAP的危险因素目前仍有争论。有研究认为心房纤颤及心衰等心脏病史明显增加了SAP的风险，主要可能因为房颤患者常有心房血栓，血栓脱落引起的脑卒中往往面积大且病情危重，患者因意识及吞咽障碍、住院时间长等因素增加了SAP的发生率[10]；心衰引起肺淤血，易发肺部感染。而另有研究[11]对缺血性脑卒中患者的基础疾病进行分析，统计SAP的发生率，发现心脏病史并不是SAP发生的高危因素，这可能与合并的心脏病种类和严重程度有关。因此，还需要更多的大样本研究纳入不同类别心脏病因素进一步证实。

1.4 糖尿病史

之前相关研究[12-14]认为糖尿病史是缺血性脑卒中发生SAP的重要危险因子：首先，糖尿病患者常有神经及血管病变，肺部的微小血管内皮细胞损伤，渗透性增加，肺组织淤血，为细菌生长提供了条件；其次，高血糖患者血浆渗透压偏高，中性粒细胞及巨噬细胞的趋化、吞噬作用受到影响，这在某种程度使机体免疫力有所降低，加之血糖高，血流减慢，细菌易生长繁殖；此外，糖尿病病人本身的氧化应激及炎症水平偏高，易发生感染，且脑梗死早期机体因应激反应出现应激性高血糖，使患者血糖难以有效控制，更助推了SAP的发生。

1.5 脑卒中史

脑卒中主要分为出血性卒中及缺血性卒中，都可出现神经功能损害症状。先前的将卒中史纳入危险因素的研究较少。黄兵等[15]研究了脑卒中发生肺部感染危险因素，发现SAP患者出血性卒中病史率高，多因素Logistic回归分析显示出血性卒中为SAP的独立危险因素，可能由于患者发生过卒中，机体功能已经受到了影响，特别是病情较重者，可能遗留有神经功能障碍，本次再发卒中，进一步加重损伤，SAP发生风险显著增加。

1.6 脑白质疏松

脑白质疏松(Leukoaraiosis,LA)病变主要发生在脑室周围及皮质下，在脑MRI的T2加权图像上呈高信号影。多项相关研究[16,17]的结果示：重度LA是SAP的独立预测指标。分析主要可能原因：第一，脑白质的弥漫性病变使其与脑干吞咽中枢的神经纤维联系传导减少导致的假性球麻痹[18]，主要表现为吞咽困难，可能是SAP的发生机制之一；第二，LA导致于舌咽及颈副交感神经节血清P物质及多巴胺的生成减少，咽喉及气管上皮的咳嗽反射被抑制[19]，引起误吸。第三，LA是小血管病变特征，脑梗死合并重度LA时认知功能受到影响，意识障碍频繁发生，也易发生误吸等，介导SAP发生[16]。

1.7 低蛋白血症

血清白蛋白主要在肝脏合成，对机体具有重要的作用。低蛋白血症时，患者营养状况常较差，机体有关抗体及补体水平下降，巨噬细胞吞噬功能减弱，免疫力降低，故易发生肺部及其他部位感染，且感染不易控制。

1.8 低胆固醇血症

胆固醇是一种有机小分子物质，是组成细胞膜的重要成分，具有增强胞膜稳定性及流动性的作用，和细胞结构及表面分子功能关系密切，介导细胞之间的黏附识别、机体炎症因子代谢及免疫功能，因此低胆固醇血症影响多种疾病的发病与进展，特别对感染有明显助推作用。另外，低血清胆固醇也提示机体的营养状态差。龙升华等[20]指出，缺血性脑卒中者合并低胆固醇血症时SAP的发生率明显高于对照组，且SAP患者合并低胆固醇时机械通气及28天的死亡率均比无低胆固醇者高。这可能与血清胆固醇浓度低时，肺泡的表面活性物质减少，免疫功能及抵抗力低下有关。同时更有研究证明血清高密度脂蛋白≥38.5mg/dl是SAP风险降低的独立预测因子[21]。

1.9 体重指数低

体重指数（BMI）是一个用来的衡量人体胖瘦及健康与否的指标。体重指数过低多表明该机体营养状况差，抵抗力低下，易发生多种疾病。研究显示[22]，BMI＜18.5kg/m2是在院脑卒中患者SAP发生的独立危险因素，风险可增加达2.51倍。

1.10 IL-6基因-572C/G多态性

IL-6是趋化家族中的一种细胞炎症因子，在急性炎症及免疫反应中处于中心地位，其启动子区基因具有多态性，可影响体内IL-6含量。江毅卿等[23]研究了435例脑梗死患者IL-6基因的启动子区-572C/G位点的多态性，分析其与SAP之间关系，表明IL-6基因-572C/G多态性会影响SPA的发生，其机制可能是通过改变IL-6浓度进行，并指出CG及GG基因型者可能更易发生SAP。因此，对脑梗死患者若能早期检测IL-6启动子区基因多态性,发现易患人群,尽早防范干预，则可降低SAP的发生率。

2 疾病相关因素

2.1 意识障碍

不同程度意识水平的下降是缺血性脑卒中重要的临床表现，对于此类意识障碍者，由于神经功能受损，呼吸中枢受到抑制，咳嗽、吞咽等保护性的反射迟钝甚至消失，气道分泌物不能及时的排出，同时迷走神经性兴奋性在意识不清时会增高，引起气管痉挛及呼吸道分泌物增多，利于细菌入侵繁殖，引发肺部感染[24]。

2.2 卧床时间

缺血性脑卒中患者因神经功能受损，常出现肢体活动障碍需长期卧床，首先卧床患者肺部循环血量增加引起肺淤血水肿，利于病原菌生长；其次卧床时肺底部循环差，且患者咳痰无力，就易发生坠积性肺炎；此外，长期卧床时胃食管平滑肌松弛引起反流，胃肠蠕动减弱，消化吸收功能不良，致使营养状况差等，均是感染发生的高危因素[25]。顾群等[26]对70例合并SAP的缺血性脑卒中患者进行调查研究年龄、血糖、血脂、卧床时间等11项危险因素，结果表明随着卧床时间的增加，SAP的发生率也显著增加。

2.3 吞咽障碍

缺血性脑卒中患者常有吞咽障碍表现，这是诱发SAP的重要危险因素。主要因为吞咽障碍易呛咳引起误吸，导致吸入性肺炎甚至窒息，同时吞咽困难患者进食障碍，不能摄入充足营养，免疫力下降，感染几率增加；另外，吞咽障碍还抑制了咳嗽反射，口咽及气管分泌物和痰液的清除能力丧失，病原菌易吸入，加之吞咽障碍时常给予鼻饲饮食等均使SAP易发生。在Titsworth等[27]人进行的单中心前瞻性中断时间序列实验中，对初步诊断为脑卒中患者进行吞咽困难筛查，分析筛查吞咽困难的百分比与肺炎发病率之间的关系，发现提高吞咽困难筛查比例且在控制其它因素后，入院即给与相关干预治疗的患者SAP发生率降低了57%，因此，吞咽困难被认为是SAP发生的最佳预测指标之一。

2.4 大面积脑梗死

缺血性脑卒中根据梗死的病灶大小分类，现多认为梗死灶直径≥3cm为大面积脑梗死，是缺血性脑卒中病例中的危重症。患者早期常因脑水肿及颅高压出现严重的意识及神经功能障碍，咳嗽反射消失，吞咽功能障碍，加之颅内压高时，机体胃肠蠕动减慢，胃内容物反流引起误吸等，易发生肺炎。王康君[28]在对SAP患者危险因素分析的研究中指出脑梗死病灶大小与肺部感染风险正相关，大面积脑梗死是SAP发生的独立危险因子，应引起关注。

2.5 高NIHSS评分

NIHSS评分主要用于脑卒中患者神经功能缺损评估，对病情评估、治疗及预后判断等方面具有重要意义，评分范围为0-42分，临床诊疗中常用入院时的评分来反应卒中病情的严重程度，评分越高，提示病情越严重，神经功能受损越严重。大量研究[16,18]发现，入院时NIHSS评分高特别是≥15分时SAP的发生率明显增高。可能是NIHSS评分高者神经功能损害严重，患者往往存在意识及吞咽功能障碍、咳嗽反射消失，致使误吸，再加上机体免疫功能下降等，增加了SAP发生风险。

3 医源性因素

3.1 侵入性诊治

缺血性脑卒中患者在诊治过程中可能需要反复吸痰、气管切开和插管、辅助通气、留置胃管等侵入性操作，使机体黏膜完整性及屏障功能受到损坏，气道暴露于外界，感染机会增加；口鼻咽部病原微生物下移，气道黏膜过滤黏附能力下降，纤毛倒伏脱落、运动清除能力减弱，利于细菌定植入侵；同时机械通气使吞咽及咳嗽反射减弱，也是SAP的重要原因；特别是多次进行上述操作时，感染率显著增加[29]。一项研究[6]通过对脑梗死并发SAP组（n=66）和未感染组（n=366）侵入性操作、营养不良等7个因素进行分析发现，侵入性操作是SAP的发生独立危险因素，并得出有侵入性操作者SAP发生率是未行操作者的1.756倍。

3.2 镇静类药物

镇静剂具有镇静及催眠作用。脑梗死病情严重者往往需要辅助通气等侵入性诊疗，对患者有一定的损伤并会引起不适感，临床为减轻患者因侵入操作引起的烦躁及改善人机对抗，常给予镇静药，但该类药会抑制机体自主呼吸及咳嗽反射，使气道分泌物潴留，就增加了肺部感染的风险[30]。李皓阳等[31]对镇静类药物与SAP发生的相关性进行单因素及多因素回归分析结果均显示差异具有统计学意义（P＜0.05），即使用镇静类药为SAP的独立危险因素。

3.3 使用抑酸剂

缺血性脑卒中患者在治疗时，为防治应激性溃疡常给予抑酸剂，但它可减少胃酸分泌，增加胃液PH值，杀菌能力减弱，肠道细菌生长活跃，随胃食管反流及逆融动进入呼吸道，引起肺部感染。刘钢等[32]将212例无消化道病史的脑梗死患者分预防性使用抑酸剂组和未使用组，分别统计SAP发生率，结果提示使用抑酸剂与SAP的发生密切相关，且随使用时间延长，SAP发病率也明显增加。

4 结语

综上，众多文献中SAP发生的高危因素既独立存在又相互影响，例如，高龄脑梗死患者易出现意识障碍，意识障碍时往往存在吞咽困难，易发生误吸，同时吞咽障碍导致进食困难引起机体营养状态差、体重指数低、低胆固醇血症等一系列问题，均可使SAP风险显著增加。因此，临床应同时综合多个因素评估，并进一步探究简单稳定、特异性强、预测价值高的因素来避免SAP的发生，改善缺血性脑卒中患者转归，降低致残率和病死率。