耐药结核病的规范化治疗策略

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（新疆和田地区传染病专科医院呼吸科，新疆 和田）

0 引言

据世界卫生组织（WHO）传染疾病调研数据显示，2017年同比2016 年结核疾病发病率增加5%左右，约有40 万人死于HIV 感染相关性疾病，全球各地区耐药结核病发病率均呈现上升趋势，我国每年新增加耐药结核病患者6.5%，约有5 万患者因耐药结核病死亡；相关数据均显示耐药结核病发病率于全球范围内均增加，主要考虑与环境持续性恶化、药物不规范使用等因素具有直接关联性，开展有效的临床探究具有重要临床意义[1,2]。因耐药结核病患者对药物使用存在较强特异性，于临床治疗期间需加强对患者耐药情况、药敏情况、治疗需求及机体素质进行综合评估，最大程度确保药物合理使用，控制患者病情并阻断传播途径，促使疾病转归，逆转耐药情况。

1 耐药结核病

临床依据耐药结核病病理特异性将其分多种类型：（1）MRTB（单耐药结核病）：主要指于原发性结核病患者经体外药敏试验，证实机体对一种一线抗结核药物呈耐药反应。（2）PRTB（多耐药结核病）：主要指原发性肺结核患者经体外药敏试验证实，机体对一种以上抗结核药物呈耐药反应；除上述两种耐药结核病，还存在（3）MDRTB（耐多药结核病）：在多耐药结核病的基础上，经体外药敏试验可证实对利福平及异烟肼呈耐药反应；（4）XDRTB（广泛耐药结核病）：于耐多药结核病基础上，同时针对一种二线注射类抗结核药物以及一种喹诺酮类抗结核药物呈耐药反应[3]。

2 耐药结核病治疗

2.1 化学治疗

化学治疗为耐药结核病治疗首选手段，考虑患者机体抗结核药物类别、耐药反应差异性表现，为了制定个性化治疗方案，我国防痨协会针对药物临床表现、药物机理、安全性分析等相关因素进行药物分组，于常规抗结核药物一线和二线的基础上，将药物进行分组划分。常见的抗结核一线药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷汀、利福布汀；除上述药物之外其余药物归属于抗结核二线药物[4]。抗结核一线药物其药物耐受性更高，药效最强，其药物不良反应机制较多，针对原发性结核病患者首选利福平及异烟肼进行治疗；同时联合使用链霉素以及乙胺丁醇。临床针对耐药结核病病理特异性，首要的治疗原则建议早期开展、适量规律、全程联合治疗，以利福平、异烟肼等一线药物为首，开展六个月以上的化疗治疗干预；针对已满六个月疗程期，病灶仍未吸收患者，可延长治疗周期，若患者耐药情况长达一年及以上，需开展联合治疗干预，针对部分对利福平及异烟肼一线抗结核药物耐受的患者，依据其药敏试验，由第一组药物逐渐向下选取适配的抗结核药物，采用五组选药方式，为患者制定个性化药物治疗[5]。

2.2 耐多药结核病开展化学治疗的基本原则

（1）首选氟喹诺酮类及二线注射类药物。氟喹诺酮类药物临床建议选取莫西沙星，若患者既往使用贝达喹啉，则避免联合使用莫西沙星；二线注射类药物临床建议首选曲霉素，若患者针对卡那霉素及阿米卡星呈耐药反应，则建议直接使用阿米卡星。（2）于耐多药结核病强化期间，建议采用四种以上的抗结核二线药物进行治疗，需包含一种注射类药物；于药物持续期至少采用三种抗结核二线药物，临床推荐使用吡嗪酰胺全程进行治疗；于疾病强化期，持续用药六个月以上[6]。（3）针对口服抗结核二线药物时，需注意服药顺序，临床推荐采用环丝氨酸、丙硫异烟胺、氨基酸杨酸等，根据患者病情，选取两种及以上药物口服治疗。（4）耐多药结核病治疗周期较长，一般为24 个月。

2.3 广泛耐药结核病化学治疗基本原则

（1）于疾病强化期间开展至少六种及以上药物组成治疗方案。（2）针对氟喹诺酮类药物，临床建议首选莫西沙星进行治疗[7]。（3）选取注射类抗结核药物进行治疗，若患者既往接受注射类药物治疗，建议患者于接受过的注射剂中选取治疗药物。（4）广泛耐药结核病患者治疗周期建议为30 个月，若患者经临床治疗，没有规范性的有效治疗方案，临床建议联合使用姑息疗法，针对患者症状开展对症治疗，同时联合营养支持及心理指导。

3 WHO 推荐耐药结核病治疗原则

针对单耐药肺结核及多耐药肺结核患者，因其治疗周期较长，治疗费用较高，患者内心伴有不良情绪的概率较大，其患者治疗依从性较低，严重阻碍治疗进程的发展；针对上述情况，WHO 建议开展为期9 个月到12 个月短疗程治疗方案；主要建议采用利奈唑胺与氯法齐明作为首选的抗结核二线药物，联合使用高剂量的异烟肼进行治疗；针对儿童单耐药肺结核及多耐药肺结核患儿，于治疗中避免使用克拉霉素，同时于治疗期间建议联合开展外科手术[8]。

针对单耐药结核病与多耐药结核病短期治疗方案，首选患者既往未接受治疗的抗结核二线药物，开展为期9 个月到12 个月的治疗方案；治疗分为强化期与巩固期，建议强化期为期四个月，观察患者痰菌培养情况，若四个月后，痰菌培养仍呈阳性，可延长周期为六个月，巩固周期缩短为四个月；若患者针对注射类抗结核药物和氟喹诺酮类药物不耐受，不建议开展短期治疗方案，仍然采用常规治疗周期进行治疗[9，10]。

4 其他治疗

耐药结核病规范治疗的原则是降低耐药情况，阻断传播途径，除有效的化学治疗之外，临床多采用介入疗法、外科手术疗法、免疫疗法、营养支持以及中医治疗等手段进行综合干预，临床需根据患者机体状况及病情与化学治疗的基础上联合其他治疗手段，最大程度提高治疗疗效，于短期内逆转其病情表现，可有效降低化学药物药副反应[11]。

耐药结核病外科手术为临床抗结核药物发展主要方向，在经过一段时间化学治疗后，考虑患者机体耐受情况，可对病灶组织进行切除，主要切除部位为难以吸收细菌、负荷较大的病灶，开展外科手术可以有效提高患者机体治愈率[12]。临床需注意，手术并非耐多药结核病最后治疗手段，需于术后开展强化阶段治疗，临床针对耐药结核病患者，外科治疗适应证及禁忌证无规范化指标，临床学者建议针对耐多药结核病患者，若发现患者呈现复发残留病灶，既往有内科治疗失败史，痰细胞菌培仍呈阳性表现，病灶局限于肺部单侧，病灶难以吸收的患者；针对上述指标，多建议开展早期外科手术干预，可取得良好的临床效果，并且于外科手术干预期间联合开展化学治疗。

耐药结核病因治疗周期较长，于传统化学治疗的基础上，可开展有效的辅助治疗干预，例如介入治疗、营养支持及中医治疗等，可辅助化学治疗，早期改善临床症状，确保患者机体安全，为疾病转阴增效。