红细胞输注无效的影响因素及其原因分析

刘婵媛，何红燕

（广西医科大学第七附属医院梧州市工人医院，广西 梧州）

0 引言

在各类成分输血中，红细胞的使用比例已经达到40%以上，有的地区甚至接近80%[1,2]。红细胞不同于血浆等其他血制品，目前能代替红细胞运氧功能的制剂还未研究出来[3]，因此红细胞制品尤为珍贵。临床对红细胞输注后的效果评价仍不够重视和及时，红细胞的无效输注情况时有发生，导致了血制品的浪费，根据相关资料红细胞输注无效达14%或更高[3]。患者在没有继续失血和血液无被稀释的情况，为其输注红细胞后的24h 血红蛋白的升高值未达到预期值，将被认为输注红细胞无效[4]。本文分析红细胞输注无效的影响因素及其原因。

1 临床患者的情况

1.1 性别

不同的研究关于性别对红细胞无效输注的影响各有不同。有人认为红细胞无效输注的男女性别比例无大差别；也有人认为男性比女性更易红细胞无效输注，例如李君[5]认为男性风险高于女性，男性既往输血量≥10 袋有发生输血无效的风险，女性则既往输血量≥20 袋同时妊娠次数增加是高危的人群[5]，此差别可能与疾病的种类有关。曹微微等[6]则认为女性的无效率高于男性，此差异可能与妊娠史有关系，妊娠增加了红细胞的免疫史，更容易发生输血无效。

1.2 年龄

不同年龄段患者的红细胞输注无效率有较明显的差异[7]。有研究表明儿童的红细胞输注无效可达21.26%，高于成人和老年人的，原因可能与儿童多伴输血不良反应及肝脾大等有关[8]。另一研究发现老年人的无效输血率高于儿童和成人[6]，特别是＞60 岁，原因可能是老年人血管变细，呼吸和循环功能变差，微循环易堵塞，氧气和能量供给不足，导致红细胞脆性增大、寿命缩短等，同时老年患者多有原发疾病如肝硬化、肾功能不全或者多器官衰竭等，这些均可导致输注红细胞效果不佳[6]。

1.3 妊娠次数

有妊娠史患者的红细胞输注无效率高于无妊娠史的患者[3]，妊娠次数越多，输注红细胞的无效率越高，妊娠次数每增加1次输血无效发生的风险增加7 倍以上[5]。妊娠2 次以上者是红细胞输注无效的危险因素[9]，无妊娠史女性输注红细胞的无效率为9.21%，＞2 次妊娠的女性可达20.44%，其原因可能与免疫因素有关[5,10]，红细胞免疫史是影响输血效果的重要因素[5]。

1.4 输血史

有相关研究结果显示，在红细胞输注效果中既往输血史是其中的危险因素之一，其OR 值为2.4[10]。输血的次数越高，则会增加既往输血量，从而增加了无效输注红细胞的概率[11]。

输注无效与输血次数呈正相关，原因是多次输注异体血患者的红细胞具有更多的免疫相关物，更加容易导致机体免疫反应发生，在同种异体抗原的刺激下不规则抗体容易发生。有研究显示，输血次数＞5 的人群，其发生不规则抗体的概率能达到89.7%[10]，当再次输注红细胞时，激发免疫记忆引起强烈的免疫应答，导致红细胞破坏增多，这种红细胞破坏并不都产生明显的临床症状，可能只是造成红细胞输注无效。

随着既往红细胞输注量的增加，输注无效率也会升高[5]，其原因可能是在红细胞表面的大多数血型系统具有免疫原性，多次输血的患者会与不同的同种抗原接触，患者血液中的红细胞有多种免疫相关物，在机体的免疫应答及免疫反应中有所参与，这也就将红细胞的输注疗效降低了。

1.5 患者的疾病种类

患者的原发病症也是红细胞无效输注的原因之一。内科系统疾病比外科的红细胞输注无效率高，尤其是血液科、肿瘤科、感染科，可能是由于内科患者大多有多次输血史，而外科患者多为急诊手术，无输血史[12]。

1.6 患者使用的药物

药源性免疫性溶血、药物氧化性溶血性贫血等都会破坏到红细胞，从而使得红细胞输注疗效[13]，如肿瘤患者长期应用的细胞类化疗药物，同时也会应用大量的抗生素，可能诱导溶血性贫血的发生。

1.7 感染和发热

在部分出现输血无效的情况中感染及发热也是引发的重要原因[6]。一旦出现感染后会分泌出大量的炎症因子，升高血管的通透性，红细胞向血管外渗透，从而缩短了红细胞的寿命[8]；出现发热症状后将会引发机体代谢增加，促进血液循环，在此时进行输血会消耗红细胞，甚至是造成破坏，输注无效的情况更易发生。

1.8 输血不良反应

输血不良反应也是引发输注无效的原因之一。最常见的不良反应为非溶血性发热反应，主要是因为同种异体白细胞免疫产生的抗体和血液储存时白细胞产生的表面活性代谢物质及表面抗原等可溶性多肽类物质释放入血液，输入到受血者体内后引起免疫功能的变化，从而导致输血效果不佳；与此同时，机体发热可使患者血循环加快，输入的红细胞更易被消耗[14]。

溶血性输血反应属于一种最严重的并发症，发生原因主要是血型不规则抗体与红细胞的相应抗原进行结合，从而破坏到红细胞，导致患者出现寒颤、发热等，严重的会破坏到输入的红细胞，从而引发溶血性输血反应[15]。迟发型溶血反应可在交叉配血为相合检测不到相应抗体，可能是最初免疫所形成的抗体快速下降至无法检出，输入的红细胞被缓慢破坏发生溶血，该溶血现象不易被临床察觉，可仅表现为红细胞输注无效。

2 输血前相关试验

2.1 交叉配血试验

交叉配血试验目的是将受血者和供血者之间的血型抗原进行实验，看是否存在不合的抗原- 抗体反应，筛选适合的红细胞进行输注，是保障输血安全有效的重要手段。

抗人球蛋白法具有较高的特异性，该方法在运用的过程中与凝聚胺法进行比较灵敏度不高。而凝聚胺法并不能对所有不完全抗体检测到，其受到冷凝集的影响，这就使得在配血时会发生抗体漏检。微柱凝胶法敏感性及特异性均较高，例如能检出凝聚胺法无法检出的频繁引起迟发型输血反应Kidd 抗体[16]，但它受血浆的病理变化及遇到强的冷、热抗体标本的影响较大。

主侧无凝集无溶血、次侧凝集阳性，红细胞输注无效率为31.1%，而主次侧均无凝集无溶血的患者红细胞输注无效率为15%，说明次侧配血阳性对输血疗效有显著的影响[1]，因此不仅要选择敏感的检测方法，主次侧同时通过也很重要。

2.2 不规则抗体筛查

临床无效输血的最常见的原因是红细胞血型不规则抗体。不规则抗体产生原因多为反复输血及妊娠，当不规则抗体阳性患者输入有相应抗原的血液时对免疫系统会产生刺激，从而引发抗原抗体反应的发生，出现输血不良反应[15]，导致红细胞输注无效的发生。

不规则抗体中，低效价不规则抗体与输血无效现象的发生密切相关且效价越低越易出现输血无效[17]。因低效价不规则抗体漏检引起输注无效占所有无效病例的15.3%[17]。低效价不规则抗体常规的方法较难检出，有研究说明低效价不规则抗体漏检率为1.5%，抗人球蛋白增强法比抗人球蛋白法和凝聚胺法敏感，能完全检出效价为2 的不规则抗体[18]。

2.3 直接抗球蛋白试验

直接抗球蛋白阳性会影响到患者的输血情况，李志静的研究结果为DAT 阳性的红细胞输注无效率为32.8%，而DAT阴性的为15%。DAT 在临床中主要表现为自身免疫性疾病，该类疾病患者的体内会产生大量的抗体，且没有特异性表现，难以找到完全相合的红细胞[19]，导致输血无效的发生。

2.4 自身抗体试验

患者的妊娠史、血液病及恶性肿瘤，输血次数的增加均会导致自身抗体阳性，自身和/或输注的红细胞被破坏，从而引起红细胞无效输注。

3 红细胞血制品

3.1 红细胞制品贮存时间

红细胞制品的贮存时间也会影响到输注无效的发生，且是一种危险因素，贮存时间越长，红细胞发生输注无效的概率越高，这主要是受到患者自身的免疫因素及红细胞免疫功能的影响[9]。

3.2 红细胞制品的选择

输注不同类型的红细胞制品可能导致不一样的治疗效果。有研究发现患者输注去白悬浮红细胞或去白全血后，输注无效率达28.2%，输注无效的患者再次输血时改用洗涤红细胞，部分患者的疗效得到提高。洗涤红细胞将会将98%以上的血浆、90%以上的白细胞和大部分血小板及细胞碎片洗掉，同时，血液中存在的钾、氨、乳酸等代谢物也会被洗去，能够有效地防止或减少由白细胞、血浆蛋白、IgG、IgM 等引起的输血反应或过敏反应，降低反复输血患者的红细胞输注无效率[4]。去白红细胞的制作方法为使用过滤器将全血90%的白细胞进行过滤，含有低量的白细胞，其中的补体及血浆蛋白含量较高，对非溶血性发热反应有一定的预防效果[20]。

儿童红细胞的输注无效，常由输血不良反应如非溶血性发热反应等导致，可选择使用去除了大量的白细胞成分的去白红细胞和洗涤红细胞[11]，通过减少输血不良反应来降低红细胞输注无效的概率。

多次输血病人或自身免疫性贫血者为了减少由输血不良反应和不规则抗体引起的红细胞输注无效，也可选择洗涤红细胞和去白红细胞。

再障、地贫等需要长期输血的患者，推荐使用存活时间长的年轻红细胞，通过减少输血次数和输血反应来降低无效输血[8]。

移植病人和放化疗患者易发生TA-GVHD，可选用灭活淋巴细胞的辐照红细胞的红细胞用来预防TA-GVHD 引起的红细胞输注无效[7]。