妊娠恶阻源流考

金 雅,吴 花,郝乐乐,李伟莉,余欣慧

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院妇产科，安徽 合肥 230031)

恶阻是指消化不良，不思饮食，而妊娠恶阻则特指在妊娠早期出现严重的恶心、呕吐，头晕厌食，甚者食入即吐，亦可将其称之为恶阻。妊娠恶阻的相关记载最早可见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》:“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”[1]77，其病名则首见于《诸病源候论·妇人妊娠病诸候上》[2]。历代医家对恶阻都有不同的见解，并对其具有深刻的认识及独特的治疗思路。现通过对历代医家古籍的归纳整理，从恶阻的病名、病因病机、治疗三方面进行论述。

1 病名

1.1 恶阻 “恶阻”由隋代巢元方《诸病源候论》始创，用以指妊娠剧吐。《诸病源候论·妇人妊娠病诸候上》：“恶阻病者,心中愦闷,头眩,四肢烦疼,懈惰不欲执作,恶闻食气。”[3]230

1.2 病阻 《备急千金要方·妇人方上·妊娠恶阻》又将其名为“病阻”：“凡妇人虚羸，血气不足，肾气又弱，或当风饮冷太过，心下有痰水者，欲有胎而喜病阻……阻病者，患心中愦愦，头重眼眩，四肢沉重，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多卧少起，世谓恶食。”[4]宋代朱端章在《卫生家宝产科备要·卷三·论初妊娠》中曰：“凡女人妊娠，若素来虚羸，血气不足，体中有风气，心下多痰水者，欲有胎，喜病阻，其状颜色如常，脉理和顺，但觉肢体沉重，头目昏眩，不思饮食。”[5]

1.3 子病 《产宝方》称其为“子病”。《妇人大全良方·妊娠恶阻方论第二》：“夫妊娠恶病者，按昝殷《产宝》谓之子病。”[6]214

1.4 恶食 《妇人大全良方·妊娠恶阻方论第二》曰：“《古今录验》疗恶食……治妊娠阻病，心中愦闷，见食呕吐，恶闻食气。”[6]215《女科百问·第五十四问》：“妊娠心中愤闷头运，四肢烦痛，懈堕不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多睡少起者，世云恶食，又云恶字。”[7]

1.5 选饭 宋代陈自明在《妇人大全良方·诊妇人有妊歌第二》中言：“汗出不食吐逆时，精神结备其中住(谓妊胎，受五行精气以成形，禀二经以荣其母。怀娠至五月，其胎虽成，其气未备，故胎气未安，上冲心胸，则汗出不食吐逆，名曰恶阻，俗呼选饭)。”[6]203

1.6 病鬼 明代戴元礼在《秘传证治要诀及类方·卷之十二·妇人门》中言：“胎前恶阻，见食呕吐，喜啖酸物，多卧少起，俗谓之病鬼。”[8]

1.7 病儿 窦材在《扁鹊心书·胎逆病》中言：“胎逆即恶阻，俗所谓病儿是也。苟能慎起居，戒房事，节饮食，不但无病儿之患，而生子亦多易育，若谨摄已当，而仍病者，是系孕妇体弱，气血多虚故耳。”[9]

综上所述，汉代即对妊娠恶阻有了基本的认识，至隋唐时期确定其病名，随着朝代的发展，出现了一些新的称谓，但多数则以恶阻为名，或围绕“阻”之阻隔之意来命名，例如病阻、阻病。至明清时期，该病病名则无太大变化。

2 病因病机

有关妊娠恶阻的病因病机在《金匮要略》中便有阐述。历代医家各有论述，巢元方之后，主于气凝血聚。陈自明之后，主于停痰积饮，张仲景以寒治，罗知悌、张献可作火论，于恶阻病机，可谓详悉。但大多数医家认为其病机主要在于冲气上逆、胃失和降。病位与五脏有关，但主要在脾、胃、肝、肾，尤以肝、胃两脏为重。历代医家将妊娠恶阻的病因病机大致归纳为以下4种。

2.1 风气痰饮 孕后血聚养胎而冲脉之气亢盛，其气夹痰饮横逆犯胃，则致恶心呕吐。隋代巢元方在《诸病源候论·妇人妊娠诸病上·妊娠恶阻候》云：“恶阻病者……此由妇人元本虚羸,血气不足,肾气又弱,兼当风饮冷太过,心下有痰水挟之，而有娠也。”[3]230言妇人素体虚弱，生冷不节而成痰，或素有风痰，痰瘀阻于心脉则心胸烦闷，痰阻气逆则致呕。《秘传证治要诀及类方·卷之十二·妇人门》曰：“胎前恶阻……盖其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上。”[8]妇人宿有痰饮，饮停则阻滞气机，妇人孕后血聚冲任，冲脉气盛，气壅则上逆，饮随气逆而上则呕。

2.2 脾胃虚弱 孕后经血停闭，血聚冲任以养胎元，脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，则无源濡养他脏。且冲脉隶属阳明，冲脉之气亢盛，冲气上逆犯胃，脾胃虚弱，失于和降，胃气随冲气上逆，而致恶心呕吐。《女科证治准绳·卷之四·恶阻》载有：“一妊娠呕吐恶食,体倦嗜卧,此胃气虚而恶阻也。”[10]《圣济总录·妊娠门·妊娠恶阻》曰:“妇人所食谷味,化为血气,下为月水。凡妊娠之初……在腜胚时,血气未用,五味不化,中气壅实,所以脾胃不思谷味,闻见于物,即恶心有阻也。”[11]妇人孕后气血下聚冲任以养胎元，则机体出现气血紊乱、营卫失和，脾失健运，胃气虚弱。脾主运化，胃则有受纳腐熟的功能，若脾胃虚弱，则水谷不得传输，胃亦不受纳。

2.3 肝胃不和 妇女妊娠后精血下聚以养胎元，肝血虚则肝木无源滋养，使得肝火愈旺，冲脉附肝，肝脉夹胃，冲脉气盛，肝脉之火夹冲脉之火上冲，上犯于胃，胃失和降以致恶心呕吐。《血证论》认为脾主升清、胃主和降均赖于肝之疏泄，若肝之清阳不升，则不能疏泄水谷导致脾胃功能失调，出现恶心呕吐、纳差等症状。《秘传证治要诀及类方·卷之十二·妇人门》：“胎前恶阻,见食呕吐，……盖其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上，停滞肝经，肝之酸味，则必喜啖酸物。”[8]清代《女科经纶》援引朱丹溪之“有妊二月，呕吐眩晕，脉之左旋而弱，此恶阻。因怒气所激，肝气伤，又挟胎气上逆”[13]60，指出恶阻是郁怒伤肝，肝气受损，挟胎气上逆犯胃所致。

2.4 肝肾阴虚 孕后精血下聚冲任养胎，肝血依赖于肾精的滋养，肾精亏虚，肝失所养，则肝气破索，肝急则火动而逆，肝火上逆犯胃，出现恶心、呕吐、反酸等。清代陈士铎《辨证录·妊娠恶阻门》：“妇人怀妊之后，恶心呕吐，思酸解渴，见食则憎，困倦欲卧，人以为妊娠之恶阻也，谁知肝血之太燥乎。夫肾一受精，则肾水生胎，不能分润于他脏，肝为肾之子，日食肾母之气，一旦无津液之养，则肝气燥而益急，火动而气乃逆也，于是恶心呕吐之症生。”[14]妇人妊娠后血聚胞宫，胞宫实则冲气上逆；同时胎儿需肾精濡养，耗损精气，以致肾之精气不可化为精微物质润养他脏，肝为肾之子，一旦无肾的濡养，则肝的疏泄功能失常，可影响脾胃的升清降浊，且可挟冲气上逆犯胃，则恶心呕吐不欲食。

此外，亦有医家对妊娠恶阻的病因病机提出不同见解，如《医宗金鉴·卷四十六·胎前诸证门》：“恶阻，有因胎气阻逆者，乃受胎后胞门闭塞，脏气内阻，挟胎气上逆于胃，故令恶心呕吐也”“恶阻因于胃热者，必呕吐，心中热烦，愦闷喜饮凉浆也”[15]。认为妊娠恶阻与胎气阻逆和胃热有关。《女科指掌·卷三·胎前门》云：“气血成胎二月间，中焦壅塞不能还，必然秽浊攻于胃，水谷如何得下关。”[12]114认为妊娠恶阻是由于中焦壅塞、秽浊之气上攻于胃所致。

综上所述，妊娠恶阻的发病机制是孕早期冲脉血气旺盛以养胎，如孕妇宿有风气痰饮、脾胃虚弱或肝肾阴虚、肝胃不和致肝气上逆，可导致胃失和降而发生反复恶心呕吐。

3 治疗

《金匮要略》：“妇人得平脉,不能食,名妊娠,子法六十日。当有此证。设医者治逆,加吐下则绝之。”[1]85后世医家将其概括为“则绝之”：绝其医药，轻者不服药，待其自愈；绝其病根，重者究其根源，辨证论治；下胎益母，恶阻重症，妨碍母体，胎动难留当宜选之。《景岳全书》《济生集》《济阴纲目》《证治准绳·女科》等古籍对恶阻的治疗亦有记载。《古今医统》《针灸集成》《肘后备急方》等著作亦明确表示针灸治疗效果显著。

3.1 辨证论治

3.1.1 顺气化痰 该治法适用于风气痰饮型恶阻。《严氏济生方·卷之九·恶阻论治》：“治疗之法，顺气，理血，豁痰，导水，然后平安矣。”[16]严用和指出风气痰饮与气血相搏，气滞则致恶阻，治当顺气理血、豁痰导滞，但并未提出方药。《女科经纶·卷三·胎前证》：“总属血壅胎元，脏器不能宣通，停痰积饮……故丹溪、立斋论治，每以枳壳、紫苏、苏梗、木香、砂仁，为降气顺气之法。”[13]61该书中明确记载了其治法及中药，枳壳、木香可健脾行气，紫苏、苏梗、砂仁既可行气，又有安胎之效，另外砂仁也可豁痰，用于参橘饮以治痰饮内停之恶阻。

3.1.2 健脾益气，和胃降逆 该治法适用脾胃虚弱型恶阻。张介宾《妇人规·胎孕类·恶阻》曰：“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆等证。及三月余而呕吐渐止者，何也？盖胎元渐大，则脏气仅供胎气，故无暇上逆矣。凡治此者，宜以半夏茯苓汤、人参橘皮汤之类，随宜调理，使之渐安，必俟及期，方得贴然也。”[17]妇人受孕，素体本虚，胃虚气滞则应和胃降逆，予以半夏茯苓汤、人参橘皮汤之类调理。半夏茯苓汤以生地黄、川芎、芍药养血柔肝，肝木和则不横逆犯胃，方中二陈汤以调中理气降逆，人参益气扶正，全方和血养胎，又兼顾肺之宣降，使妇人脾得健运，胃气下行。人参橘皮汤以人参大补元气、补脾益肺，橘皮调中理气，生姜止呕开痰，使妇人虚得补、气得畅，则病渐安。其中亦载“若脾胃气虚者，宜五味异功散、六君子汤、人参橘皮汤之类主之。”[17]脾胃气虚型则可用五味异功散、六君子汤等健脾益气。

3.1.3 疏肝和胃 该治法适用于肝胃不和型恶阻。《女科证治准绳·卷之四·恶阻》曰：“一妊妇呕吐胁胀，或寒热往来，面色青黄，此木旺而克脾土，用六君子加柴胡、桔梗、枳壳而安。”[10]六君子汤可疏肝解郁并健脾，加柴胡并以行气。《血证论·第五卷·血中瘀证治》曰：“水降则气降，胃得安而不呕吐矣。又或胞气上逆，上合阳明燥气而为火，亦致吐逆……小柴胡汤主之，麦门冬汤亦治之。”[18]孕妇肝气郁结，冲脉之气盛，或肝郁化火，上逆犯胃，胃失和降，则可用小柴胡汤疏肝降逆，使上焦得通，津液得下，胃气得和；麦门冬汤用人参、麦门冬、粳米、大枣等滋养肺胃，又以陈皮利咽止逆，通达三焦，使上下之气皆得宁谧。

3.1.4 补肾平肝 该治法适用于肝肾阴虚型恶阻。《傅青主女科·女科下卷·妊娠》曰：“然补肝以生血，未为不佳，但生血而不知生气，则脾胃衰微，不胜频呕，犹恐气虚则血不易生也。故于平肝补血之中，加以健脾开胃之品，以生阳气，则气能生血，尤益胎气耳……宜用顺肝益气汤。”[19]顺肝益气汤中熟地黄滋养肝肾，酒当归、白芍养血平肝，炒白术、茯苓健脾益气，麦冬滋养胃阴，陈皮、砂仁等行气开胃。滋肾水则肝木息，平肝木则肝逆除，并辅以健脾消食，使之生血亦生气，且补气于补血之中，阴血足则以制阳，故不会加重其气逆之势。

3.2 针灸 《针灸大成·八脉图并治症穴》：“脾胃虚冷,呕吐不已：内庭、中脘、气海、公孙。”公孙穴乃脾经之络穴，联系胃经，有健脾和胃、降逆止呕之效，现代临床研究亦证明该穴可用于治疗呕吐、呃逆、妊娠恶阻等疾病[20]。

3.3 下胎益母 “若孕妇羸弱，胎孕不牢，则动必成咎”[6]217，出现重症、危症而危及孕妇生命时，医者治疗时应“相人强弱以投之”[6]217，当下胎益母，遵循《诸病源候论·妇人妊娠病诸候下》中“妊娠欲去胎候”[3]237之旨。

3.4 注重调护 除药物治疗外，应注重孕妇的起居饮食、情绪等方面的调护，如清代张曜孙《产孕集·上篇·孕疾第五》：“恶阻者，……若面色如故，脉象和平，此不须医，但调其饮食，适其寒温，缓缓可愈。”[21]因此，妊娠恶阻轻者可通过慎起居、调情志、节饮食、适寒热、戒房事等日常调护，使恶阻日渐好转。

综上所述，妊娠恶阻病名首见于《诸病源候论》，历代各家对其论述各有特色。其病位于五脏，病因与肝、脾胃息息相关，以健脾和胃、降逆止呕为治疗原则，并结合化痰降逆、补肾疏肝、平冲降火之法，以达内外皆顾、标本兼治之效。