中西医结合临床神经病学专业研究生的临床思维能力培养

韩永升，程 楠，韩咏竹，胡纪源，王共强，王 训，杨任民，胡文彬

(安徽中医药大学神经病学研究所，安徽 合肥 230061)

中西医结合神经病学是中西医结合医学的分支学科，其是在中医药理论指导下，综合运用新科技手段，研究神经系统疾病的发生、发展、变化规律和诊疗技术的一门临床学科[1]。该学科的培养目标要求培养对象具备一定的临床思维。安徽中医药大学自1985年开始招录中西医结合临床神经病学专业硕士研究生，在研究生教学中，安徽中医药大学神经病学研究所不断探索临床思维培养路径，不断丰富临床思维培养内涵，取得较为满意的教学效果。

1 统筹规划，建立有利于研究生临床思维培养的多导师培养机制

60多年的中西医结合教学实践建立了以“两个基础，一个临床，先西后中”为主的教学模式。所谓“两个基础”即中医学基础和西医学基础，“一个临床”即中西医结合临床。这种教学模式对导师有很强的专业性要求，导师不仅需要有高水平的理论教学能力，还需要有较强的临床实践及临床科研能力。因此，为了保证研究生培养质量，安徽中医药大学神经病学研究所首先从加强导师队伍建设入手，在研究生培养中建立了导师协作组制度[2]，即每位研究生有一位主导师，两位副导师，导师应有临床医学或中医学专业教育背景和科学研究经历，导师组成员为具有高级职称且带教能力较强者。导师协作组制度能有效克服单导师培养的局限性，有利于研究生专业能力的全面均衡发展，对研究生临床能力、科研能力、传统中医经典研习与现代医学创新知识学习能力的培养都有重要意义，是研究生临床思维培养的基础。同时导师协作组制度也有利于导师自身知识结构更新，有利于促进高质量导师队伍建设和学科均衡发展。

2 理论教学强调中西医并重，启发中西医结合临床思维

中西医结合临床神经病学硕士研究生的总体培养目标是要掌握本学科的基础理论、系统的专业知识和国内外学术发展动态，具有全面、系统的中西医结合神经病学知识。因此，系统的神经病学专业理论学习是十分重要和必要的。以专业课程神经病学为例，总学时为100学时，但是目前临床研究生在学习的同时接受规范化医师培训，因此，不能完全以课堂形式进行教学，而应将神经病学理论教学与研究生的临床思维培养相结合。安徽中医药大学神经病学研究所据此提出理论与实践相结合，现场教学与自学相结合，多种教学方法组合使用的教学方案。以临床为导向，以应用为目标，将临床思维贯穿教学过程始终。在课堂教学安排上突出神经内科临床基本功相关课程，如神经内科专科体格检查、神经电生理基础、神经影像学基础，这些知识虽为神经内科的入门要求，但将伴随一名专科医师的终身执业历程，因此，采取课堂讲授的方式重点介绍此部分内容。对于脑血管病、帕金森病、肌营养不良、重症肌无力等神经内科经典疾病的教学，主要采取基于问题的学习(problem based learning, PBL)模式[3]和基于团队的学习(team based learning, TBL)模式[4]等方法。各种教学模式的综合运用，既有利于理论和实践的学习，也有助于在教学过程中师生互动，促进教学相长、学教互融，更有利于临床思维的培养。

在中医理论经典的教学上，主要以中西医结合文献的阅读、中西医结合专题讲座、中西医结合综述论文写作等教学活动进行，同时注重培养研究生临床哲学思维能力[5]，并运用案例进行理论教学，在教学中体现“辨病与辨证相结合”“微观辨证与宏观辨证”这一中西医结合根本要义[6]，着力构建研究生中西医结合临床思维。

3 临床实践教学，强调中西医融合，建立中西医结合临床思维

在研究生培养中体现中西医结合“一个临床”的思维模式，不仅要有“两个基础”的理论铺垫，更需要临床的实践和检验。在教学实践中，授课教师将中西医元素深度融入临床诊疗活动中，并以优势病种进行示范教学。

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)是安徽中医药大学神经病学研究所的特色优势诊疗病种，该病的中西医结合诊疗在国内外都具有较大影响力。在教学中，以HLD的中西医结合诊疗为范本对研究生进行临床思维培养，学生认同感强，更贴近临床实际，教学效果好。研究生在系统深入地学习后，普遍能感受到中西医结合的特色与优势。首先是理论学习的铺垫，选择杨任民教授主编的《肝豆状核变性》作为研究生教材，该专著内容翔实、专业性强，研究生在学习后，能够普通了解HLD中西医结合诊疗的发展脉络和现状。其次是临床实践学习，每位研究生要对不少于20例住院HLD患者进行全程管理，诊疗方案要求突出中西医结合特色，既包含中医理法方药的具体方案，同时也要体现现代神经病学定位诊断、定性诊断[7]。在实践中，采取Seminar教学法[8]，将不同届的研究生组合，3～5人为一组，研究生导师结合临床病例、文献进展、课题研究等提出Seminar主题，小组中一人根据主题形成汇报演示文稿，其他组员参与讨论及材料准备，每1～2周一次，每次2 h，最后由导师进行总结。Seminar教学过程中要求所有组员参与，同时将所学知识充分利用、综合利用、融会贯通，这既有利于理论与实践的结合，也有利于学生综合能力的培养，同时也在临床中检验中西医结合临床思维。在学生对HLD的中西医结合诊疗有了较为系统的认识后，再要求其掌握其他常见神经内科疾病的中西医结合诊治方法，如帕金森病、重症肌无力、肌营养不良，进一步强化与拓展研究生的临床思维能力。

此外，要求每一位研究生都选择一名“师带徒”性质的中医专业临床导师，至少每周一次随诊学习，同时记录不少于50例患者的中医四诊学习笔记，导师点评指导，临床学习记录计入学分并与研究生毕业考核挂钩，门诊部与住院部学习相结合，进一步强化研究生的中西医结合临床思维。

4 临床科研教学，强调中西医整合，检验中西医结合临床思维

科研与临床二者不是割裂的、对立的，而是联系的、统一的。在研究生科研能力培养上，安徽中医药大学神经病学研究所立足临床开展科研能力的培养，并以科研能力培养强化临床思维、检验临床思维，以实现中西医思维整合[9]。

4.1 文献阅读和论文写作能力是科研工作的基础 在研究生入学时即列出学习资料清单，包括专业相关经典书籍和期刊等，要求研究生以读书报告会的形式汇报文献阅读情况，读书报告会每月举行两次以上，全体研究生均需参加，由导师进行点评、指导。另外，要求每位研究生根据研究方向，在阅读文献不少于50篇(其中英文文献20篇以上)的前提下完成1篇综述，以提高论文写作能力。为了全面锻炼和检验研究生的科研思维能力与水平，还要求每位研究生尝试撰写1份国家自然科学基金项目申请书。

4.2 协作创新是科研能力培养的重要路径 科研协作[10]与创新能力是研究生科研能力培养的重要内容。安徽中医药大学神经病学研究所在教学中不断创新方法，不断总结经验，形成一套较为完善的科研协作创新培养体系。例如，采取开放办学模式，要求研究生每年外出培训10次以上，以充分发挥各种智力资源优势。另外，要求研究生每年参加2次以上专业学术会议，及时学习新知识、新方法。同时，定期邀请校内外知名专家开展学术讲座。在导师配备上，每一位研究生都有专职科研导师与临床导师，接受全方位培养。学术型研究生与专业性型研究生结对，高年级研究生与低年级研究生结对，校内研究生与校外培养点其他专业研究生结对，这既有利于科研工作的开展，也有利于团队协作精神的培养。在创新能力培养上，既注重宏观层面的引导，如给研究生开设创新能力培养相关课程，也注重在实践层面的创新成果考核，如每位研究生均要在开题阶段严把创新观，将创新性作为课题通过与否的关键，从而提升毕业论文的质量和研究生创新科研能力。

5 总结

临床思维是评价中西医结合临床神经病学专业人才培养质量的重要指标之一，但在客观上临床思维是一个较为抽象、难以量化的指标。在研究生培养实践中，应立足临床，强化中西医结合特色，突出神经病学专业内涵，在临床思维教学中既要区别于神经病学专业，又要不同于中医内科学专业。既要避免简单的中医加西医的思维，又要摒弃中医、西医两个体系难以融合的观点。作为新兴的临床学科，中西医结合临床神经病学要以临床诊断和治疗的客观性、精准性和有效性为评价标准，更加客观、更加科学、更加理性地认识临床思维的重要性，不断总结经验、不断创新发展。