盲插鼻肠管置入空肠在重症患者中的应用研究

陈雪飞，陈远鹏

(南宁市第一人民医院重症医学科，广西 南宁)

0 引言

肠内营养(EN)是危重症患者综合治疗的重要组成部分之一，研究证实，早期肠内营养的实施有利于重症患者恢复，降低重症患者的病死率和致残率[1]。而经鼻肠管实施肠内营养可减少反流与误吸，安全性更高[2]。盲插鼻肠管留置法是一种直接将鼻肠管自胃插至十二指肠或空肠的方法，它具有创伤小、经济实惠、操作简便的优点，可有效避免返流、误吸等并发症的发生，是目前ICU 普遍采用的(EN)途径[3]。目前临床上广泛使用螺旋形鼻肠管进行置管，但对于胃动力受损患者，成功置入率不高。有研究显示[4]，危重症患者成功置入螺旋型鼻肠管机率为仅为49%。我科由经过培训且经验丰富的操作者进行该项操作，置管成功率为85.0%。置管成功后，对管道进行精心护理，堵管率为8.7%。取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年1 月至2017 年12 月在我科住院需要肠内营养的80 例重症患者作为研究对象。纳入标准： ①存在意识障碍、吞咽障碍或严重胃肠道动力减弱；②需行营养支持治疗；③家属签署研究知情同意书。排除标准： ①糖尿病、恶性肿瘤患者；②存在肠内营养禁忌症者；③远端肠道梗阻或穿孔者；④入ICU 后3 天内即死亡者；⑤年龄≤16 岁。

1.2 方法

1.2.1 置管材料

采用荷兰纽迪希亚制药有限公司生产的CH10 型复尔凯螺旋型鼻肠管。临床上应用最广泛，由完全不透放射线的聚氨酯高分子材料制成，质软、管径小、弹性好，管道易弯曲，不易损伤黏膜，患者耐受性好。管道中有不锈钢导丝，末端有一高弹性、内径小于管径的活塞扣和防护帽。管道远端呈螺旋状，有记忆功能，易随胃肠蠕动到达空肠上段。

1.2.2 置管方法

分2 个阶段：①置管至胃内：置管前10min 遵医嘱静脉注射甲氧氯普胺10mg 或其他促进胃动力的药物。患者采取仰卧位，抬高床头30°，将引导钢丝完全插入鼻肠管管道，使钢丝末端连接柄与鼻胃管连接头固定，管道前中部用石蜡油充分润滑，测量鼻尖-耳垂-剑突的距离后，将管道从一侧鼻孔缓慢插入，插入10～15cm至患者咽喉部时，抬高患者头部，使患者的下颌贴近胸骨，以增大咽喉部的弧度利于管道通过，继续缓慢推进管道插置测量的距离。判断管道是否位于胃内。②置管至空肠：患者采取右侧卧位，抬高床头30°～45°。经鼻肠管注入空气150～250mL，扩张胃腔以免鼻肠管跟着胃大弯的皱襞行走，操作者右手握住鼻肠管距患者鼻孔10～15cm 处将管道末端上举使管道形成90°的弧形弯曲，左手示指轻压管道使管道保持在鼻孔当中，随着患者每次呼吸运动依据胃肠道的蠕动缓慢送管。存在部分或全部胃肠功能的情况下导管会以蠕动的方式缓慢前进，导管滑至幽门时可能会有一定的阻力，此时右手指可稍给予一定助力，阻止管道退出，通过幽门后会有一种突破感，此时导管在体内的刻度75～80cm，继续捏住导管使其随着肠道向前蠕动直至插入刻度约100cm，如判断导管未通过幽门，则退回至胃腔，调整角度再次插入。结束送管，固定管道，用导管胶布将鼻肠管先固定于鼻翼处，并应用纱布包好肠管开口一侧，然后再二次固定在患者面部旁边。标记置管时间，记下肠管长度。

1.2.3 综合采用以下3 种方法来判断鼻肠管的位置

①腹部注气听诊法。用50mL 针筒，先回抽导管内有无气体(如导管在肠内则不易抽出气体，即使注气后也不易抽出；如果导管在胃内则易抽出气体)，再快速注气20～30mL，如此反复抽气、注气，同时分别在左上腹部、右侧腹部、脐周、左侧腹部区反复听诊，判断导管位置，如果高调气过水声出现右侧腹部、脐周、左侧腹部，证明导管己通过幽门可能。②消化液(胃液或肠液)pH 测定法。回抽消化液，观察颜色，监测pH。胃液颜色为浑浊的草绿色或褐色液体及胃内容物；小肠液为清亮、金黄色黏稠液体。正常情况下，胃液pH＜5，肠液pH＞7。③亚甲蓝注射法。将稀释的0.5%的亚甲蓝l0～20m 经鼻肠管注入，用20～50mL 温水冲洗鼻肠管，然后鼻胃管连接负压引流器。如果引流器内有蓝色溶液流出，说明胃内有亚甲蓝，鼻肠管在胃内打折；如果引流器内没有蓝色液体流出，说明胃内没有亚甲蓝，鼻肠管已过幽门在十二指肠或空肠内。必要时通过床旁X 光片确定鼻肠管具体位置，管端位于幽门后为置管成功。

1.2.4 置管后护理

①每班观察巡视，防止导管脱落。对于躁动者，予以适当约束。②每次EN 前应检查鼻肠管的刻度，判断管道是否在位，最好使用营养泵输注营养液，保证吸收效果[5]；抬高床头30°～45°，确保温度适宜(37℃～40℃)，营养液剂量应渐渐增加，并根据胃潴留情况进行调整。③每次EN 前后要用20-25mL0.9%氯化钠注射液或温开水冲洗管道，在EN 的应用过程中每隔4h 冲洗管道一次，保持鼻肠管通畅。④药液与肠内营养液分开输注，给病人胃药时，给药前后务必对管道进行清洗(至少用30mL0.9%氯化钠注射液或温开水)，药物鼻饲时充分研碎、溶解后注入，以免堵管。如果发生堵管可先以50～60mL 温开水行脉冲式冲管，若仍未改善，再以碳酸氢钠等碱性溶液进行冲管，仍无效时，则立即更换空肠管[6]。⑤并发症预防的护理：经鼻肠管实施肠内营养支持治疗时常见并发症有腹胀腹泻、恶心呕吐、误吸等，发生原因多与营养液被污染、温度偏低或输注速度过快、量过多等有关[7]；故应控制好营养液输注速度及剂量，并保证适宜温度，一旦发生呕吐、返流等并发症，应及时停止输注，再次详细检查导管情况。此外，在整个置管期间，应重视口腔护理，定期清除呼吸道分泌物，并使患者处于合适体位，以确保营养支持顺利进行。⑥撤除管道，拔出管道之前，先用0.9%氯化钠注射液或温开水冲洗管道，为避免在撤出管道的过程中有残余液体进入气管，关闭鼻肠管链接头处的防护帽或家住管道外段，随后小心平稳地撤出鼻肠管。

2 结果

80 例置管患者X 线摄片证实管道位于幽门后68 例，证实管道送入空肠，置管成功率为85.0%。患者的置管深度为(99.8±2.1)cm，耗时(45.9±26.7)min。置管过程中未有心律失常、消化道出血或穿孔等置管并发症，置管时对患者的心率、呼吸、平均动脉压、脉搏血氧饱和度无明显影响，成功置管后行肠内营养时间(46.0±34.2)d，实施肠内营养过程中堵管率为8.7%。

3 讨论

临床上有很多鼻肠管置入的方法，如放射线辅助置管、内镜辅助下置管、采用电磁可视性导管、借助超声、心电图的引导等[8]，但这些方法往往需借助特定设备、特定场所及有辐射等风险，有侵袭性，同时因转运而导致危重患者置管风险增加。本研究采用盲插技术，所有操作均在床边完成，无需借助任何设备及转运患者，操作过程对患者的心率、呼吸、平均动脉压、脉搏血氧饱和度无影响且无置管并发症。本研究通过对操作者进行培训，合格后由有经验的老师指导操作，置管成功率高达85.0%经已试患者验证安全性较高。

盲插置管过程中最关键的是如何使管道通过幽门，其要领在于：操作者右手始终握住鼻胃管距患者鼻孔10～15cm 处将管道末端上举使管道形成90°的弧形弯曲，左手示指轻压管道使管道保持在鼻孔当中，使管道在随着患者呼吸顺着胃肠道的蠕动进入时出现一进一停的节奏，且本握管方法在管道进时受操作者推进力度影响小，而管道停时则受右手握管的阻力无法后退，从而操作者能顺利送管。如何判断管道是否通过幽门?在本研究中发现，当管道送至75～80cm 时，大部分操作者感觉阻力消失有突破感的病例管道往往不是进入幽门，而是反折于胃内；而送管过程有轻微的阻力和管道在胃肠道内缓慢送管时轻微的前进感者，此时管道能顺利通过幽门进入空肠。此外，操作者还需控制自鼻腔至胃内的送管节奏，整个过程自管道过咽部开始便将管道顺着食管、胃肠道的蠕动感缓慢送管，如在管道送入胃内时送管过快，则管道未到幽门处便反折在胃内，影响管道通过幽门。

本研究综合采用3 种方法来判断鼻肠管的位置，①腹部注气听诊法也需患者良好的腹部体征，同时也受听诊者主观因素的影响。②消化液pH 值测定法，经常会存在抽取不到消化液的情况，而且易受管路内注入水的原因而影响pH 值，从而影响判断。③亚甲蓝注射法相对可靠，但同时留置鼻胃管会影响置管成功率，而鼻肠管之后留置鼻胃管注射亚甲蓝，再次拔除鼻胃管，过程也相对繁琐。故根据患者具体病情，在床旁结合3 种方法综合去判断鼻肠管位置，从而提高判断成功率，也可避免单一方法的缺陷。目前也逐渐流行床旁超声定位方法，方便快速、无创伤性，但需要经过专业的超声技术培训，临床科室难以在短时问内普及。

堵管是经鼻肠管行肠内营养时的常见并发症。临床上使用的普通鼻肠管(螺旋形鼻肠管或Freka 鼻肠管)管径较细，外径3.33～3.90/mm，故容易堵塞。文献报道空肠营养管的堵管率为10.8%～19.4%[9]。临床护理中为防止堵塞，甚至禁止经鼻肠管输入有渣溶液或药物。本研究护理团队严格按照鼻肠管的护理要求对管道进行精心护理，堵管率仅为8.7%，为肠内营养的实施提供了最基本的条件。

综上所述，由经过培训合格且有经验的操作者对重症患者进行盲插鼻肠管置入空肠，置管成功率较高，安全有效；护理过程中发挥护理团队精神，对管道精心护理，可降低堵管率的发生，在临床中值得推广和应用。