推拿治疗脑卒中后肩手综合征研究进展

冯银豪，罗建

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

脑卒中是危害老年人身体健康和生命的主要疾病之一[1]，也是单病种致残率最高的疾病，超2/3 的脑卒中存活者遗留有不同程度的残疾[2]。肩手综合征(Shoulder-handSyndrome，SHS)是脑卒中后主要的并发症之一，发病率为12.5%～70%，以患病后1～3 个月内发生为多，严重影响患者的功能康复与日常生活[3-4]。研究表明，推拿是脑卒中后肩手综合征的一种重要治疗方法，在增强上肢功能、减轻疼痛、提高疗效、改善生活质量方面具有显著疗效[5]。文章对近十年来推拿治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究报道综述如下。

1 特色推拿疗法

1.1 太极推拿

《医宗金鉴》云：“太极推拿应使患者不知其苦，无觉中放松。”太极推拿轻灵沉稳，松巧深透，在本病治疗中重视手部的操作刺激，有利于患侧上肢肿胀消退和功能恢复。徐丹丹等[6]对照组予神经内科常规治疗和康复训练，观察组在对照组的基础上予口服黛力新及太极推拿手法治疗，临床疗效对比观察组总有效率为93.33%，对照组的70.00%。

1.2 改良宣氏痛点松解按摩

《灵枢·经筋篇》论述经筋病的定位有云：“治在燔针劫刺者，以知为数，以痛为腧，名曰仲春痹也。”压痛点属于阿是穴的范畴，宣氏压痛点具有规律性地分布于软组织的骨骼附着处，局部存在无菌性炎性反应，为椎管外软组织，传导痛等特点[7]。宣蛰人创立的软组织外科学认为，软组织疼痛的病理基础是慢性损害性炎性反应，该反应是引起伤害感受性疼痛的关键因素。滑动按压肩手综合征相应的压痛点，可对其有效松解，改善交感神经的紧张性，促进患肢血液循环，并抑制肩关节周围异常或不平衡的肌张力，改善肩胛骨下沉和后缩，解除肩胛骨远端的痉挛状态，促进炎性渗出物的吸收，改善关节肿胀、疼痛或活动受限。宋娜等[8]对照组采用常规神经内科康复护理，实验组则在常规护理的基础上加用改良宣氏痛点松解按摩，治疗后1 个月、3 个月实验组患者脑卒中后肩手综合征的发生率低于对照组，治疗后实验组患者视觉模拟评分和手肿胀程度低于对照组，治疗后实验组患者上肢肌能评分和日常生活活动能力得分均高于对照组。

1.3 定位推拿

偏瘫肩痛的常见原因之一是肱二头肌长头肌腱出现炎症、粘连，其发生率高达66.6%[9]。肱二头肌长头肌腱定位推拿是沿手太阴经肩部循经部位，采用揉法、点法、拨法和滚法等推拿手法，以肩内陵穴为主穴，并辅以肩井、肩贞、肩髎、肩髃、秉风和天宗等腧穴，通过调整神经系统的兴奋和抑制的相对平衡，缓解和改善肌肉及韧带的紧张、痉挛。李骥耀等[10]对照组采用关节松动术和远红外理疗贴治疗，观察组采用肱二头肌长头肌腱定位推拿联合关节松动术和远红外理疗贴治疗，治疗8 周后，2 组患者的肩关节VAS、PROM 评分均较治疗前改善，且观察组改善优于对照组，观察组疗效总有效率(92.63%)高于对照组(84.62%)。

1.4 药棒循经推按法

药棒循经推按法通过对肢体肌肉关节的推按，增加对患肢本体感的良性剌激输入，有助于大脑功能的重组。其中药物的有效物质还可通过皮肤渗入患肢关节周围组织，迅速达到消除肢体疼痛肿胀，缓解肌肉痉挛的作用[11]。苏锦勋等[12]对照组予常规药物联合康复治疗，治疗组在对照组治疗基础上予药棒循经推按法联合痛必灵酊方法综合治疗，经治疗4 周后，治疗组总有效率为90.00%，对照组为63.33%。

1.5 循经补泻手法

根据推拿手法的补泻原理，手法轻柔、顺经而施为补，作用于肌肉松弛的患肢外侧，可增强肌肉收缩的功能；手法深重、逆经而施为泻，作用于肌肉紧张的患肢内侧，可缓解肌肉痉挛。张健等[13]治疗组运用循经补泻手法(一指禅推法在患侧上肢外侧顺着手三阳经循行的方向操作，手法轻而柔，时间10min，为补；一指禅推法在患侧上肢的内侧逆着手三阴经循行的方向操作，手法略重，时间5min，为泻)配合擦法(擦腰阳关至大椎)治疗，对照组采用常规推拿方法治疗，经治疗2 疗程后(1 次/日，15 次/疗程)，治疗组总有效率93.3%，临床治愈率60.0%，对照组总有效率70.0%，临床治愈率30.0%。

1.6 平乐郭氏荣肌揉筋法

荣肌揉筋法是平乐郭氏正骨(正骨医术四大流派之一)八法中的一种，通过推拿手法改善局部血液循环，促进新陈代谢，舒筋活血，祛瘀消肿，使肢体筋肌“挛者舒，萎者荣，僵者柔，肿者消”，从而使肢体功能得以康复。石新等[14]治疗组给予平乐郭氏荣筋柔肌推拿治疗、康复训练、宣教、心理疏导、保持良肢位等，对照组按常规对肢体进行良肢位护理及主被动活动等，治疗4 周后统计疗效显示，治疗组显效率和总有效率均明显高于对照组。

2 推拿综合疗法

2.1 推拿结合针刺

李宁等[15]采用双中心随机对照临床试验研究方法，针推组给予规范化的电针与推拿治疗，康复组给予经皮神经电刺激结合PNF 挤压稳定手法等康复方案治疗，经治疗6个疗程后(1 次/日，5 次/周，7 天/疗程)，针推组AFS 评分、Fugl-Meyer 上肢功能活动评定及mRS 评定均较康复组改善明显。数据提示针推组有优于康复组趋势。刘峰等[16]治疗组采用透刺加手法治疗，对照组采用普通针刺加电针法治疗，经治疗1 月后，治疗组有效率为88.3%，对照组有效率为80.8%。以上结果提示透刺配合手法治疗中风后肩手综合征在减轻肿胀、疼痛和改善运动功能方面，优于普通针刺加电针治疗。崔晓等[17]两组均进行相同常规康复治疗，对照组加推拿治疗，治疗组在对照组治疗基础上加浮刺疗法，经治疗6 周后，总体对比两组疼痛VAS 评分差异有统计学意义(P＜0.05)，组间治疗前后疼痛vas 评分差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 推拿结合灸法

陈宗华等[18]治疗组于推拿治疗前先在疼痛肩关节行雷火灸，对照组单用推拿治疗，治疗后两组间肩关节疼痛数字评价量表评分、肩关节活动度、改良Barthel 指数评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效好于对照组。结论：雷火灸结合推拿手法治疗中风后肩痛效果较好。余智等[19]试验组采用推拿结合循经往返灸治疗，对照组采用常规康复训练，两组基础治疗相同，对照组治愈6 例，显效14 例，有效32 例，无效8 例，试验组治愈8 例，显效24 例，有效24 例，无效4 例，两组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 推拿结合中药外治

王野等[20]对照组口服活血化瘀、通络止痛的中药，治疗组采用自制中药蜡疗结合推拿手法治疗，治疗后两组患者肩部和手部疼痛的缓解情况和肩关节的活动度改善情况显示，治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)。任志宏等[21]治疗组采用中药熏蒸与手法加常规康复治疗，对照组采用手法加常规康复治疗，观察2 组治疗前、治疗4 周后，主要证候评分、SHSS 评分、VAS 评分、肿胀评分及血浆BK、ET-1 水平均显著降低(P 均＜0.05)，FMA 评分及血浆CGRP、NO 水平均显著提高(P 均＜0.05)，治疗组治疗后各项数据与对照组相比差异均有统计学意义(P 均＜0.05)，治疗组总有效率为95.24%，明显高于对照组的77.78%(P 均＜0.05)。兰长安等[22]对照组采用常规护理及康复训练，干预组在对照组基础上加手法按摩及中药冰疗护理，治疗后显示干预组总有效率96.67%，对照组总有效率41.67%，2 组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，干预组临床疗效优于对照组。

2.4 推拿结合智能理疗

李静亚等[23]治疗组予推拿结合智能理疗，对照组予口服消炎痛，强地松，患肢手部给予冷-温水交替浸泡，治疗第1 个疗程结束后总有效率：治疗组为63.3%，对照组为76.7%，两组总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；第2 个疗程结束后总有效率：治疗组为83.3%，对照组为60.0%，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；第3 个疗程结束后总有效率：治疗组为90.0%，对照组为46.7%，两组总有效率比较，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。

2.5 推拿结合高压氧疗法

刘晓辉[24]观察组采用推拿配合高压氧治疗，对照组单纯采用高压氧治疗，经治后观察组、对照组治疗后手部肿胀、疼痛评分(VAS)、上肢运动功能评分(FMA)及甲襞微循环积分均有明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.01，0.05)；治疗后两组间比较，观察组明显优于对照组(P＜0.01，0.05)。

2.6 针灸推拿康复结合肌内效贴治疗

李俊等[25]对照组患者采用常规康复方式治疗，观察组患者在对照组基础上进行针灸推拿和肌内效贴结合治疗，治疗后比较两组患者的临床疗效及治疗前后上肢运动功能评分表(F-M)、脑卒中专门化生活质量表(SS-QOL)及数字评分结果观察组患者临床疗效优于对照组(P＜0.05)；观察组患者F-M 评分、SS-Q 结果观察组患者临床疗效优于对照组(P＜0.05)。

2.7 针灸推拿康复结合中药泡洗治疗

陈丽萍等[26]A 队列(治疗组)为中药泡洗+按摩+针灸+康复训练的综合康复训练方案，B 队列(对照组)为单纯康复训练，分别于治疗前后进行简式Fugl-Meyer 法进行上肢功能评分、Ashworth 痉挛评分、疼痛数字评价量表(NRS)评分以及测量肩关节活动度范围显示，两组治疗后与治疗前比较，均能不同程度地缓解疼痛，改善上肢运动功能(P＜0.05 或P＜0.01)，以及改善上肢痉挛和扩大肩关节活动范围(P＜0.05 或P＜0.01)，且治疗组的改善作用优于对照组(P＜0.05 或P＜0.01)。提示中药泡洗结合针灸推拿和康复训练可提高脑梗死后肩手综合征的治疗效果。

3 小结与展望

研究表明，推拿手法具有消炎退肿、分离粘连、改善微循环、解痉镇痛、促进组织修复的作用机制[27]。推拿通过直接刺激引起局部反应，从而改善循环，产能散热，松解疤痕痉挛，促进复位和放松肌肉[28]。因此推拿在肩手综合征的治疗中疗效显著，提高患者生活质量。

但由于发病机制尚不明确，肩手综合征在治疗上缺少特异性的方法。临床研究数据显示，推拿治疗卒中后肩手综合征显效率较高，但治愈率很低，难以使患者达到完全康复。本病对患者生活质量的负面影响仍然较大。这也是肩手综合征临床研究和治疗中的共同难题。因此，明确发病机制是实现最终治愈肩手综合征的重中之重。

目前针对推拿治疗肩手综合征所做的临床研究在制定纳入病人和治疗方案时均一概而论，忽视了因人制宜，辨证施治的原则。中风本身病情复杂，因此中风后肩手综合征病因也复杂多样。因此在制定纳入标准及实施时可考虑分型纳入结合分期纳入，明确患者整体情况和所处的机能状态[29]，制定个体化治疗方案。

此外，在大量研究的基础上，对推拿手法进行量化、规范化的规定已推拿研究的必然发展趋势。在广泛的高质量研究基础上形成手法操作标准和参考指标，可缩小推拿治疗疾病的不同临床研究间的差异。在疗效评定反面，各个临床研究使用的标准各不相同，使得研究结果之间可比性降低，无法准确得出最有效的治疗方案。

综上所述，推拿治疗脑卒中后SHS 具有较好疗效，但干扰因素较多尚待进一步论证。