Nd:YAG 激光在口腔黏膜病中的治疗进展

张玲艳，蔡扬

(1.贵州医科大学口腔医学院，贵州 贵阳；2.贵州医科大学附属口腔医院牙周黏膜科，贵州 贵阳)

0 引言

Nd：YAG 激光属固体激光，发出的激光为红外线波长1064nm，对组织有较强的穿透力，可改善局部的血液循环，具有即刻止痛、促愈合等作用，输出功率为几毫瓦到上百瓦不等[1]。Nd：YAG 激光有脉冲型和连续型两种照射模式。其中脉冲型可间断发射激光，在很大程度上减少了局部热量的积累，避免温度过高，从而减少其对邻近组织的损伤。因此，脉冲型Nd：YAG 激光比连续型Nd：YAG 激光得到了更广泛的临床应用[2,3]。1980 年，Yamamoto 等[4]发现Nd：YAG 激光可应用在口腔临床领域。1990年，Nd：YAG 激光获得FDA 批准可用于治疗口腔软组织疾病。口腔黏膜疾病大多病因复杂，治疗较困难，近年Nd：YAG 激光用于口腔黏膜病的治疗取得了较好的疗效。本文就近年来Nd：YAG激光应用在口腔黏膜病治疗中的相关研究进展进行一综述。

1 口腔扁平苔藓

口腔扁平苔藓(oral lichen planus，OLP)是一种常见的慢性非感染性炎性疾病，是临床上常见口腔黏膜疾病之一，患病率达0.4%-5%，恶变率达0.4%-2.0%，属癌前状态的范畴[5]。有文献报道Nd：YAG 激光有助于改善扁平苔藓的临床症状和组织学改变[6]。近年来越来越多的研究报道Nd：YAG 激光应用于OLP 的治疗。在OLP 的临床治疗中，常采用脉冲型Nd：YAG 激光，其单个脉冲的热穿透作用到达的组织深度较小，对深部组织不会造成损害。也有研究报道使用高功率Nd：YAG 激光照射OLP 病损组织，虽然取得较好疗效，但却引发了病损局部组织水肿、皮下出血和患者疼痛加重的不良反应[1]。

胡爱平等[7]采用脉冲型Nd：YAG 激光与白芍总苷联合应用于治疗糜烂型OLP，治疗时激光的输出能量为250mJ/脉冲，功率≤2.5mW，光斑直径是2mm，对每个病灶进行照射，直至病损区黏膜呈现为灰白色；对于病损较大者，采用分次照射方案；每次照射时应确保照射的深度达黏膜下层，照射范围包括病损区及病变外正常黏膜处；每周照射3 次，连续照射3 周即为1 个疗程，间隔1周进行下一疗程，连续治疗3 个疗程；同时给与患者口服白芍总苷胶囊联合治疗，0.6g/次，3 次/天，疗程3 个月。治疗后3 个月总有效率达到82.1%，他们发现在改善患者临床症状、缩小病损大小方面，Nd：YAG 激光联合药物治疗糜烂型OLP 效果要优于单纯的药物治疗。另有研究将脉冲Nd：YAG 激光联合康复新用于治疗糜烂型OLP，提示当脉冲Nd：YAG 激光参数为能量100-200mJ，10 脉冲/s，照射角度为30°，时间60s，4次/周时，激光照射黏膜可获得良好的效果，研究者发现Nd：YAG 激光与康复新联合治疗糜烂型OLP 的远期疗效显著优于单纯的激光治疗，同时也发现Nd：YAG 激光的短期疗效显著[8]。Mohamed 等[9]将1064nm 调Q开关Nd：YAG 激光用于治疗糜烂/萎缩型OLP，发现其明显改善了糜烂/萎缩型OLP 患者的疼痛症状和临床评分，是糜烂/萎缩型OLP 安全、有效的治疗方法。此外，Nd：YAG 激光在非糜烂型OLP 治疗中也有较好的早期疗效，苏琳涵等[10]将脉冲型Nd：YAG激光联合局部用药治疗OLP，用康复新液湿敷病变部位15min，4次/天，连续4 周，同时采用Nd：YAG 激光进行局部治疗，激光仪参数设置为：功率2.5W，脉宽0.1ms，频率10Hz，对病损区行“S”形往复照射(5mm/s)，顺时针转90 度再次照射，1 次/周，连续照射4 周。治疗后6 个月随访发现治疗总有效率达91.94%，且发现联合治疗有助于改善OLP 患者的免疫功能。

虽然Nd：YAG 激光在OLP 治疗中取得了重要成果及较好疗效，但有关该激光治疗OLP 的临床试验仍然比较少，并且大多数研究不符合随机对照试验的原则；同时，Nd：YAG 激光用于OLP临床治疗时所用参数、照射的方式及时间等尚无统一标准。因此，目前Nd：YAG 激光用于OLP 临床治疗仍无一可靠的治疗方案。

2 口腔白斑

口腔白斑(Oral leukoplakia，OL)是一种主要表现为口腔黏膜白色斑块或斑片，不能通过临床和病理诊断为其他任何疾病的口腔黏膜病，也是口腔最常见的潜在恶性病变，主要治疗方式有手术及非手术治疗[11]。近年来研究表明Nd：YAG 激光在接触或非接触模式下均可用于OL 病灶的切除和凝固治疗，可根据病变位置和程度的不同选择适合的治疗模式。临床上用Nd：YAG 激光治疗OL 时所采用的功率在2.5W-50 W 之间[12-16]，选择范围较大。采用较高功率的Nd：YAG 激光进行手术，患者术后反应比较重、病损愈合时间亦较长。Vivek 等[15]用功率为15 W、光纤直径为400μm 的Nd：YAG 激光 在脉冲模式下 治疗OL，较Das 等[16]在功率为2.5W-5 W、光纤直径为300μm 的脉冲模式下治疗OL，患者术后出现肿胀、疼痛的程度更重，病损愈合时间更长。此提示在OL 临床治疗中，应慎重选择激光的功率及治疗模式，在达到较高疗效同时应尽量避免或减少不良反应的发生。文献报道，应用Nd：YAG 激光治疗OL 的复发率(4.8%-38.2%)较高，癌变率达0%-6.4%[12-16]。

在临床疗效上，Monteiro 等[12]在口腔白斑外科治疗和口腔白斑复发的回顾性临床研究中，采用输出功能为3.5W，频率70Hz 的Nd：YAG 激光切除口腔白斑病损，治疗失败率达35.7%，较传统手术切除失败率(47%)低，却较Er：YAG 激光治疗失败率(15.2%)高，说明Nd：YAG 激光在口腔白斑治疗中具有较好疗效，但其较高复发率是其应用于口腔白斑治疗的不足。

3 口腔溃疡性疾病

口腔溃疡性疾病是临床中最常见和最多见的口腔黏膜疾病，发病时疼痛剧烈，因其病因复杂和口腔环境的特殊，局部治疗有一定困难。杨苏平等[17]实验发现脉冲Nd：YAG 激光可通过消减口腔溃疡氧自由基中的SOD 活性和MDA 含量从而使其达到正常水平，有明显的促进口腔溃疡愈合的作用。之后大量研究Nd：YAG激光用于治疗口腔溃疡的临床疗效。李军等[18]将Nd：YAG 激光用于治疗复发性口腔溃疡，发现Nd：YAG 激光可显著缩短溃疡面的愈合时间及明显缓解患者的疼痛症状，疗效显著。李娟等[19]在Nd：YAG 激光、CO2 激光局部治疗轻型复发性阿弗他溃疡短期疗效比较研究中，发现Nd：YAG 激光、CO2 激光在治疗轻型阿弗他溃疡中均有效，但Nd：YAG 激光的总有效率、止痛效果及促进溃疡愈合效果更显著，且舒适度更好。在Nd：YAG 激光治疗放射性口腔溃疡研究中，李灵等[20]研究也发现Nd：YAG 激光止痛及促进溃疡愈合效果明显，但未提及治疗时激光使用的参数、照射时间及照射方式等。Suter 等[21]在评价激光治疗复发性口疮性口炎(RAS)的益处及疗效研究中，发现Nd：YAG 激光能有效减轻RAS 患者症状，缩短疗程。

在临床治疗时，李军等[18]采用1.5W，80mJ 能量距离溃疡病损面1.5-2cm 照射，每天1 次，连续治疗三天，但未表明每次照射时间及具体照射方式。而常爱增[22]在Nd：YAG 激光治疗复发性口腔溃疡研究表明，采用功率2W，频率20Hz，光纤直径300um，脉冲能量100mJ 的Nd：YAG 激光进行治疗既能避免了热损伤，又明显缓解患者疼痛。

4 灼口综合征

灼口综合征(burning mouth syndrome，BMS)是口腔黏膜常见疾病之一，主要表现为口腔黏膜烧灼痛或麻木感，舌尖是最常见发病部位，但口腔黏膜未见明显病损改变，可伴有口干、感觉异常和味觉障碍等，主要见于更年期或绝经后的女性[23]。大量研究发现激光能明显缓解BMS 患者的口干及烧灼感[24-25]。因Nd：YAG 激光具有镇痛和促进周围神经纤维再生的作用，为BMS 的治疗提供了良好选择，但目前相关研究较少。杨建光等[26]将Nd：YAG 激光和甲钴胺用于治疗BMS，发现Nd：YAG 激光联合甲钴胺能有效缓解患者疼痛不适感，无明显不良反应，是BMS 有效的治疗方法。不同于OLP 和口腔溃疡的是，在BMS 治疗中使用的为连续型Nd：YAG 激光，用尖端直径为3mm 的光纤采用15Hz，60-80mJ，光纤尖端距黏膜1cm 左右对灼痛部位进行照射，每个部位10s，每周一次，4 周为一疗程。

5 唇炎

唇炎是发生于唇部的炎性疾病的总称。唇炎的种类较多，其中慢性唇炎临床最常见，主要症状为唇部反复干燥、脱屑、胀痛、痒、渗出、结痂，反复发作，复发率较高[23]。临床上唇炎以局部对症治疗为主，但对于反复发作且顽固的慢性唇炎，常规临床治疗仍不能取得较好疗效。研究表明，激光辅助唇炎治疗具有较好疗效[27]，但Nd：YAG 激光治疗唇炎的应用研究较少。冯玉婷等[28]用调Q开关Nd：YAG 激光联合硼酸氧化锌软膏和地氯雷他定分散片治疗慢性唇炎，治疗时激光波长1064nm，能量1.8W，2.8J/cm2，光斑7-8mm，频率5-10Hz，垂直照射皮损，照射至皮损发红，患者唇部有明显发热感；对于脱屑唇炎患者，激光治疗后可用棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭以去掉痂皮。每次治疗间隔时间为2 周，连续治疗3 次为1 个疗程。同时指出在对儿童患者进行治疗时，所用激光能量在成人基础上下降为0.3W，0.5J/cm2。他们发现联合用药对慢性唇炎治疗的总有效率为91.17%，表明其疗效确切，复发率低。但研究中发现，有少数(14.71%)患者在激光治疗后出现了轻微不适反应(如唇部灼热、痒刺感)，分析其可能与激光的光热作用有关，患者可耐受，症状均在2-3 天后自行缓解。

综上所述，Nd：YAG 激光对组织的穿透力强，具有热效应、改善局部的血液循环、即刻止痛、促进组织创面愈合等作用，在口腔黏膜病的治疗中具有重要作用，且用于治疗口腔黏膜病有较好疗效，但目前尚缺乏可靠的治疗方案，仍存在部分激光治疗不良反应，可能与激光照射所用能量大小，照射时间及方式等有关。今后应扩大样本进行临床随机对照研究，长期追踪随访，根据循证医学形成规范的诊疗流程。