动态增强MRI分析乳腺癌相关血管特征与预后因素关系

肖 莹，陈佳儿，江 森，李仰康

（汕头大学医学院附属肿瘤医院放射科，广东 汕头 515041）

乳腺肿瘤的良恶性治疗与预后完全不同，随着乳腺癌的高发和年轻化趋势，乳腺良、恶性鉴别诊断对患者的早发现、早治疗起到非常重要的作用。乳腺MRI动态增强扫描近年来应用广泛，测量乳腺病灶最大径，选择平扫图像与强化明显的图像减影，用最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)得到血管 3D-MIP 图[1]，能把乳腺内血管分布情况清晰的显现出来，是辅助诊断乳腺癌的重要方法，同时为临床的术前评估、手术方案、治疗手段及预后提供了重要的依据。本文通过MRI动态增强的血管图像后处理，探索乳腺癌瘤周血管特点与肿瘤大小、病理分级、病理免疫组化的相关性，以提高MRI对乳腺病变的诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1—12月在汕头大学医学院附属肿瘤医院行MR动态增强扫描并确诊的102例乳腺癌患者。患者女性，年龄33～78岁，平均(52.10±9.53)岁。纳入标准：(1)经手术或穿刺活检病理确诊为乳腺癌；(2)MR检查前均无放、化疗及其他任何治疗；(3)对于绝经前患者，尽量安排在月经来潮后7～10 d检查；(4)对检查知情同意。

1.2 仪器及扫描技术

采用美国GE公司生产的3.0T超导磁共振扫描仪Discovery MR 750，配备8通道乳腺专用相控阵表面线圈。扫描范围包含双侧乳腺及腋窝区。扫描前嘱患者俯卧，双手前伸放置，胸壁、腹部贴合线圈，双乳自然悬垂于表面线圈内，前手臂建立高压注射器静脉通道。增强对比剂采用钆喷酸葡胺，视病人血管情况，速率为2.5～3 mL/s，剂量为0.1～0.2 mL/kg。

平扫序列：先对乳腺定位扫描，再进行快速自旋回波脂肪抑制T2WI轴位，层厚4 mm，层距1 mm。TR 5 800 ms，TE 80 ms，视野360 mm。快速自旋回波T1WI轴位，层厚4 mm，层距1 mm。TR 520 ms，TE 6 ms，视野360 mm，扩散加权成像DWI轴位，层厚4 mm，层距1 mm，TR 2 230 ms，TE 8.6 ms，视野360 mm。双扩散敏感系数b值分别为1 000和1 500 s/mm2。

动态增强扫描：采用三维容积内插快速扰相梯度回波序列+T1WI压脂轴位扫描，先扫蒙片(注入对比剂前)，注药后立即连续采集5期图像，每期扫描时间约1 min，5期图像采集完毕后延迟1 min，扫描第6期图像。最后扫描矢状位。轴位层厚 1.4 mm，TR 4.0 ms，TE 1.1 ms，视野 360 mm。增强矢状位扫描层厚1.6 mm，TR 4.9 ms，TE 1.2 ms，视野240 mm。

1.3 图像观察与分析

扫描结束后，采用双盲法对结果进行判定，由2位放射科高年资主治医师在不知道病理结果的前提下，在ADW 4.6工作站上分析平扫和增强扫描的2D图像。测量乳腺病灶的最大体积，针对多子灶患者，选择最大径病灶，分为≥2 cm和＜2 cm组。

乳腺癌血管的评价方法：选择强化最明显第3～6期得到乳腺3D-MIP图，通过多方位角度旋转(旋转间隔10°～15°)，观察两侧乳腺及肿瘤周围血管情况，测量血管长度及内径。评价内容包括：(1)肿瘤周围血管增多或(和)增粗，且与肿瘤相接触，为肿瘤供血血管或引流血管，则认为是肿瘤周围血管征阳性。(2)通过对乳腺旋转并变换角度多方位观察，与健侧乳腺相比，虽然患侧乳腺内血管增多，但与肿瘤不相关，则认为是患侧乳腺血管增多征阳性。瘤周血管分析采用Sardanelli等[2]提出的筛选标准：患侧乳房内若血管长度≥3 cm且直径≥2 mm，或者长度＜3 cm但直径≥3 mm，则被认为是有意义的血管；与对侧正常乳房对比，血管增多2条及2条以上，认为患侧乳房血管较健侧增多。

1.4 病理分析

102例经穿刺活检或接受手术切除后，由2位高年资病理科主任医师独立分析，所有标本均通过免疫组化获得雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)表达结果。ER、PR指标以≥10%肿瘤细胞着色为阳性，反之则为阴性；HER-2染色(-)或(+)为低表达，HER-2(+++)为过表达，若免疫组化为(++)的病例则做联合荧光原位杂交进一步确定HER-2的状态，结果阳性则判定为HER-2过表达，结果为阴性则判定为HER-2低表达[3-4]。

1.5 统计学方法

运用SPSS 20.0进行处理和分析，计量资料以±s表示，计数资料以例数表示。肿瘤周围血管征和患侧乳腺血管增多征2个磁共振征象与肿瘤大小、肿瘤病理学分级、ER、PR、HER-2的相关性采用χ2检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

102例乳腺癌中，80例浸润性癌，20例导管内癌，1例左乳黏液癌，1例左乳梭形细胞化生性癌伴癌组织大片坏死。84例有明确病理分级为浸润性导管癌，其中Ⅰ级10例，Ⅱ级30例，Ⅲ级44例，余18例无明确的病理分级，见图1。45例肿瘤周围血管征阳性；与对侧正常乳房相比，61例患乳乳腺血管增多征阳性。乳腺癌的周围血管征与肿瘤大小、ER、PR、HER-2的差异有统计学意义(均P＜0.05)；患乳血管增多征与肿瘤大小、ER、PR差异有统计学意义(均P＜0.05)，见表1。

3 讨论

本研究采用乳腺MR动态增强3D-MIP血管减影成像技术评价乳腺癌相关血管特征，在脂肪抑制技术和多期动态增强扫描基础上，选择强化明显的期相进行3D-MIP血管减影，使得乳腺癌病灶能任意角度旋转，因此充分显示乳腺癌的特点与周围血管的联系。把病灶周围血管分布情况及患侧乳腺血管特征清晰的显现出来，提供更直观的形态学信息。正常乳腺血供丰富，其动脉系统主要由胸廓内动脉(内乳动脉)、胸廓外动脉、肋间动脉等组成[5]。内乳动脉是主要的供血动脉，占乳腺供血的2/3。乳腺癌是血供丰富且恶性程度高的肿瘤，本研究显示患侧乳腺血管增多增粗，表现为走行僵硬或形态扭曲，肿瘤周围血管异常，管径粗细不均并末端细小分支增多，表明肿瘤的生长由病灶周围丰富血管供血。由此可见，乳腺癌的发生与转移和同侧乳腺血管密度的异常增加相关[6]。原因有如下两方面：一是恶性肿瘤的生长迅速、细胞增殖快，促进了异常血管的形成；二是血管内皮生长因子参与新血管生成，乳腺癌在发生发展中需要消耗大量的氧和营养成分，血管内皮生长因子及其受体表达会逐渐增加，从而促进肿瘤及瘤周血管的生成[7]。

本研究中肿瘤大小与肿瘤周围血管征、患侧血管增多征差异均有统计学意义，表明肿瘤越大，瘤周血管越丰富，患侧肿瘤毛细血管也随之增多。Folkman等[8]提出肿瘤大小与血管形成的相关性：乳腺癌病灶大小≥2 mm3时，肿瘤的进一步生长、浸润、转移就需要新生的血管来供应。乳腺肿瘤与周围血管相辅相成，肿瘤越大，分布于肿瘤间质中的功能性毛细血管越丰富，而这些新生毛细血管越丰富，又促进了肿瘤的生长[9]。

当前，关于乳腺癌周围血供与浸润性癌组织学分级的相关性报道不一，彭程宇等[10]认为乳腺患侧血供不对称性增加与乳腺癌病理分级无关，而张辉等[11]则认为两者间呈正相关。本研究显示肿瘤周围血管征、乳腺癌患侧血管增多与浸润性癌病理分级无统计学意义(P＞0.05)。但由于对肿瘤周围血管征等的判定较为主观，因此该征象与肿瘤组织病理学分级之间的相关性仍有待扩大样本量进一步研究。

本研究肿瘤周围血管征、患侧乳腺血管增多征与ER、PR、HER-2差异有统计学意义。ER与PR在乳腺癌早期阶段常共同表达，在生物学上两者密不可分。ER表达阳性患者较ER阴性患者生存率高、复发率和淋巴结转移率低。ER和PR阴性患者，肿瘤恶性度高，浸润性强，预后较差，所以ER和PR是临床治疗乳腺癌和判断预后的重要指标[12]。HER-2的过表达与患者生存率呈负相关。HER-2过表达患者肿瘤增殖速度更快，促进了肿瘤及瘤周异常血管的生成，淋巴转移机会也更高，病理组织学分级更差，其总的生存期缩短。因此，HER-2可作为乳腺癌患者分子靶向治疗和判断预后的重要指标[13]。

综上所述，本研究显示乳腺癌的瘤周血管征和患侧乳腺血管增多征与肿瘤大小、ER、PR等生物学预后因子相关，同时瘤周血管征与HER-2相关，能间接评估肿瘤预后并为指导临床治疗方案的选择提供参考。