45例手术并发症致死医疗损害责任纠纷司法鉴定回顾性分析

宋健文，谭晓辉，钟 政

（1.广东司法警官职业学院，广东 广州 510520；2.南方医科大学，广东 广州 510515）

外科手术并发症是指在外科手术治疗疾病过程中，由于手术创伤、机体抵抗力减退、特异体质或解剖变异和手术操作失误等由手术引发病情转归性的损害[1-2]。在临床工作中，手术并发症不能完全避免且比较常见，影响患者病情转归，容易引起医疗纠纷[3-5]。在鉴定实践中，由手术并发症引发的医疗纠纷占较大比重，备受关注。本文对此类案件的特点及相关问题进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 案例资料

案例来自某司法鉴定中心近3年完成的手术并发症致死的医疗损害案件45例。案例资料完整，包括委托函、医患双方陈述意见、病历资料、会诊记录和鉴定文书等，部分案例还有影像学胶片、尸检报告等。所有案例诉讼结束且鉴定意见均被委托方采纳。

1.2 并发症分类和分期

并发症分为可以预见且可以避免(Ⅰ类)、可以预见但难以避免(Ⅱ类)和难以预见且难以避免(Ⅲ类)[5-6]。临床上一般将术前5 d、手术期间以及术后10 d统称为围手术期，本文以此将并发症分为术前、术中和术后三期。

1.3 诊疗过错判定

按照现行医疗卫生管理法律法规、部门规章、权威教科书和诊疗规范，结合病历，针对医疗机构在围手术期有无履行注意义务，从术前预见义务、术中及术后的规避义务、救治方案的规范性等方面考察医疗机构是否构成过错[2，5-7]。

1.4 因果关系分析

参照法医学死因分析原理，将医疗过错因素在死亡后果中的作用程度划分为根本因素、直接因素、中介因素、诱发因素、协同因素、辅助因素、联合因素和伴发因素[8-9]。

2 结果

2.1 医院级别和科室

根据医院一般级别划分，三级医院案例数最多，39例(86.7%)，二级医院4例(8.9%)，一级医院2例(4.4%)。涉及临床科室9个，其中最多的是普外科13例、胸心外科9例和神经外科9例。

2.2 并发症表现

并发症共有19种，其中术后感染最多，共10例，术后出血8例，术中大出血4例，胆瘘和脑梗死各3例，冠脉破裂、脑出血及肠瘘各2例，肠穿孔、胆道梗阻、灌注肺、心源性休克、急性肾功能衰竭、脑脊液漏、上消化道出血、室间隔缺损残余漏、术后癫痫、术中低心排综合征和血栓形成各1例。

2.3 围手术期过错表现

医疗机构围手术期的过错共计108处。术前过错30处，“术前病情评估不足”最多，共12例。术中过错23处，“手术操作不当”最多，共17例。术后过错55处，“对并发症关注不足”16例，“并发症处理不当”12例。另外，有2例主刀医生不具备资质。

2.4 并发症分类

45例案例中，判定医疗机构有过错并担责的43例(95.6%)；无过错的仅有2例(4.4%)。医疗过错在后果中起根本因素的14例，协同因素8例，中介因素8例，辅助因素8例，诱发因素2例。Ⅰ类并发症19例，医方均有过错；Ⅱ类并发症23例，其中医疗机构存在过错22例；Ⅲ类并发症3例，其中医疗机构存在过错2例并参与后果，分别是中介因素和辅助因素。医疗过错在后果中起根本因素的14例中，10例为Ⅰ类并发症，4例为Ⅱ类并发症。

2.5 告知义务情况

共有13例判定医方未能善尽告知义务，存在过错，占比28.9%。在这13例中同时发现医疗机构存在其他过错，且过错均被判定参与损害后果。

3 讨论

3.1 医院级别和科室分布

并发症发生在三级医院的最多，说明三级医院是绝大部分手术并发症相关医疗纠纷的承受者。笔者认为原因可能是：(1)三级医院是当地具有广泛知名度的大型医疗单位，因此，诊疗过程中发生并发症并导致死亡，与家属的期望存在差距；(2)三级医院收治的病人多为疑难杂症，甚至危重急症，医疗过程更容易发生并发症；(3)三级医院就诊的多数患者文化水平相对较高，法律意识强；(4)三级医院收治需要手术的患者数量大于其他级别医院。

本文数据显示，普外科、胸心外科和神经外科的案例最多。提示医疗机构相关科室的医护人员应采取更多积极的措施，注意避免以手术并发症为诉求医疗纠纷的发生。事实上，一部分医护人员在诊疗过程中的责任心不强是导致手术并发症发生的重要原因之一。

3.2 并发症说明义务

13例未善尽告知义务的案例，术前都有签署手术同意书，但发生并发症后医方未进一步告知，反映出医方对知情告知的关注不到位，对医疗行为中侵权行为的认识存在不够。当前，我国法律法规都强调医疗知情和告知同意，但外科医务人员往往仅重视术前的知情和告知，术中、术后的相对缺乏，由此引发的纠纷并不少见。另外，以往在司法鉴定分析知情告知与损害后果之间的因果关系时比较麻烦[6，10]。原因可能为知情同意有时可能是对医疗行为起决定性而非实质性的影响[11]，比如说拒绝手术就不发生并发症。2017年最高人民法院颁布的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》明确说明义务作为单列的鉴定事项，将会有利于客观分析说明义务和医疗单位是否担责。

3.3 围手术期过错表现与损害后果关系

判定医疗过错，主要考察医务人员诊疗活动是否尽到“合理医师”应达到的注意水准，即在医务人员行医的各个环节均应给予关注[5]。因此，对于并发症，应对围手术期分期并进一步细化各项诊疗环节。

本文统计案例的过错环节主要发生于术后，主要表现为对术后并发症关注不足和处置不当，提示医务人员应予以重视。对于常见的术后并发症，如术后感染，医师应采取措施予以避免。如医务人员对术后抗感染治疗不得力，导致感染难以控制以至于最后死亡。这种医疗过错在损害后果中起着根本因素作用。

本文术前医疗过错主要表现为术前病情评估不足和手术把握不严。一部分患者没有手术指征，但医方却违规实施手术，另一部分则由于医务人员延误手术时机，上述两种情形引起并发症并最终导致死亡。由于并发症是死亡事件的最初的、关键的因素，与死亡直接相关，故医疗过错行为在损害后果中起着根本因素作用。术前必要的管理，可使病人具备良好的心理状态和机体条件，有利于安全地手术，减少手术并发症。但是，术前管理有时会被医师忽视，如专科会诊、血压控制等。虽然这些术前管理未必导致手术失败或直接引起并发症，但会影响对并发症的治疗效果，一旦医方存在过错就可能参与损害后果。

术中过错主要表现为操作不当。一部分医师未能选择符合患者病情的手术方案，不但影响诊疗效果，也会增加并发症的风险，与并发症的发生存在直接关系；另一部分医师手术中未按照要求操作，动作粗暴，也会增加手术并发症的概率。如操作不当可导致术中大出血，由于术中出血凶猛，往往难以抢救成功，可推定医疗机构过错，且医疗过错在后果中起着根本因素作用。

3.4 并发症分类与因果关系的分析

在医疗纠纷鉴定实践中，对手术并发症进行分类有利于更好地认识并发症和划分责任[5-6]。本次统计中Ⅰ类并发症19例，医方承担主要责任的10例。一般而言，该类手术并发症属于常见的并发症，医方诊疗过程应该都能预见，只要按照诊疗常规进行手术并采取规避措施，一般可以避免，因此，该类并发症在规范操作情况下发生的可能性低，其发生往往由于医方诊疗过错引起，故该类并发症不是减责的理由。

判定医疗过错在后果中起根本因素作用的案例中有4例属于Ⅱ类并发症。一般来说，该类并发症的发生往往是减责的理由。但是按照“当时医疗水平”，并发症发生后医方未能及时发现和处理导致病情恶化而死亡，由于医疗过错在死亡中起着关键作用，那么还应判定医疗过错参与损害后果。如患者因胆石症入院接受胆道镜手术，医方在围手术期按照临床规范给予处理，如术中手术方案恰当、动作轻柔，但患者术后仍然发生胆道出血，该并发症的发生难以避免，可以成为医方减责的理由，但发生胆道出血后医方未能及时处置，错过时机导致病情加重，可以判定医方过错且参与损伤后果。

Ⅲ类并发症的发生难以预料，有部分甚至是“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”所产生，发生具有不可避免性且十分罕见，在术前、术中甚至术后均难以被发现和治疗，这些特点也相应地影响诊疗效果。因此，Ⅲ类并发症往往成为减责甚至免责的理由。但在鉴定中还应关注并发症发生后医方是否采取措施防止病情恶化，如果未能证实医务人员履行相应的注意义务，也属于过错行为。如患者术中突发心源性猝死，医方虽然及时发现并给予抢救，但抢救措施未完全按照要求，存在过错，在死亡机制中起着间接作用，故认为医疗过错在后果中起辅助因素作用。

分析并发症致死案例，不能仅将目光放在并发症预防方面，也要分析诊疗过程中有无履行注意义务。否则，即使是Ⅲ类并发症，也可推定医疗机构存在过错。此外，本文统计均为死亡后果，如果以机会丧失为后果的案例，则相同情形下仅属于辅助原因，不能定为根本因素。除非医方过错加重或促进病情恶化和死亡才可考虑根本因素或中介因素。

3.5 因果关系与参与度

依据医学理论和死因分析方法，对导致机体死亡的各类因素在死亡发生过程中的实际作用程度进行合理量化评估，进行参与度分析[8-9]。本文参照法医学死因分析原理，从自身因素(疾病/损伤、身体条件等)、手术风险(并发症等)、医疗过错三个因素参与死亡后果进行分析。如不同的身体条件、不同的手术，其发生并发症的可能性大相径庭，即使是并发症，也有轻症和重症之分，更有缓急之别，危重并发症治疗困难，手术风险大，在死因中的参与度也相对较大。此外，部分并发症的发生是难以避免的，并发症最终结局与处置是否得当密切关系，处置不当往往导致病情恶化，成为死亡后果的关键原因。本文围绕上述三个因素分析所得的意见与实际情况基本吻合，且意见均被采纳，反映该方法在并发症医疗损害鉴定中有借鉴意义。

综上所述，在司法鉴定实践中，要按当时医学水平，针对围手术期各环节审查注意义务，此外，并发症分类用于医疗纠纷鉴定有积极意义。本文按围手术期对案例进行分期和归类，意在引起临床医务人员和鉴定人的重视，但是案例有限，归类划分尚未成熟，仍需结合更多的案例进行深入的研究。