孔文霞教授治疗腹泻型肠易激综合征（肝郁脾虚证）风药经验撷菁

李富林，孔文霞

（1.成都中医药大学，四川 成都；2.绵阳市中医医院，四川 绵阳）

0 引言

IBS作为一种消化科常见的、多发的功能性肠病，是中医治疗的优势病种之一，其中肝郁脾虚型IBS-D正是其中之一。近十余年，随着生活水平的提高和环境的变化，饮食结构、生活方式及习惯的改变，本病患者呈逐年上升趋势[1]。据孔师门诊总结发现，肝郁脾虚型IBS-D以肝郁脾虚作为基础病机，尤其是结合如今快节奏的城市生活，工作压力大、精神紧张，此为肝郁基础；加班熬夜成常态，时常恣意饮食，辛辣火锅、夜间下班后啤酒、烧烤等，此为脾胃损伤；并且肝郁、脾胃损伤两者常相互影响。

1 理论基础

IBS-D常见的临床症状为泄泻、腹胀、腹痛等，根据其病症的主要特点，在中医学中可将IBS归属于“泄泻”“腹痛”“郁病”的范畴，且在中医治疗机理中IBS-D一般同风邪相关联，由于风邪侵损于人体肌肤，使人体正气亏虚，不能抵抗邪气，进而使得风邪通过人体经脉对其肠胃造成损伤。因此可通过中医的气机治疗机理，对其肝脏进行疏泻，调节其脾脏，进而使患者的气机舒畅，帮助其改善脾胃的损伤情况，使其腹痛、腹泻等症状能得到缓解。前人在谈论泄泻时皆有肝脾不和的认识，结合孔师门诊总结发现，患者腹泻症状与情志关系密切，现今城市快节奏、高压力的环境导致广大大众普遍情志不畅、肝气不舒；加之生活习惯改变诸如长期反复三餐饮食不规律、喜食辛辣以及嗜烟酒、夜宵、烧烤等所导致的损伤脾胃，如此长期导致肝郁脾虚。IBS-D腹痛、肠鸣之象均可归为肝胆情志不遂，气机郁滞胃肠；倦怠、乏力、便溏、舌胖为脾虚湿阻之象。结合孔师门诊记录发现，本病患者多有情志不畅、不节饮食、损伤脾胃在前，后出现腹泻症状，此为肝郁脾虚，治疗时疏理肝胆气机在先，调理脾胃功能在后，在初诊时以经验方柴胡香附方进行加减，方中用风药（柴胡、升麻、防风）作用有四[2]：一则增强疏利肝胆之效，宣达郁滞之肝胆之气；二则升提不足之脾阳、脾气；三则为经络引经药使用，分经而治，使得药达病所；四则取其辛散燥湿之意，燥脾土，理气机。

2 风药阐述

IBS-D以肝郁脾虚作为基础，在疏肝健脾之时运用“风药”疗效更佳，取其胜湿止泻、疏肝解郁之意。东垣为何贯用风药[3]，一则风能胜湿，风药入通于肝，能补肝之用助肝疏泄；土得木之疏泄，方升降得宜而不壅滞，此风能胜湿之理。二则风药能助肝之升发，实乃补肝之药。《灵枢》曰：“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少阳甲胆也”。《六节藏象论》曰：“凡十一藏取决于胆也”。肝之少阳之气升发可助脾之升清、助五脏六腑之气，全身气机调畅、运化精微、水谷。此中种种皆取自治疗IBS-D疏肝健脾之法，故取风药以胜湿止泻、疏肝解郁、升发少阳之气。

3 经验总结

IBS-D（肝郁脾虚型）患者以肝郁脾虚为基础，而风药的胜湿止泻、疏肝解郁、升发阳气的作用可针对行疏肝健脾治疗，通过风药治疗方式，能有效帮助其改善腹痛、腹泻等临床症状，但风药具体的用药方式需根据患者具体的病情进行调整，使患者能得到全面的治疗，促进患者恢复[4-6]。治疗上以疏肝健脾的方式为主，孔师喜四逆汤作为基础方进行加味，其中柴胡的使用尤需注意，根据柴胡具体的用量不同，其疗效也有所不同，即小量升阳、中量疏肝、大量清热，医师需根据患者具体的身体情况和病情进行不同用量的选取。同时有专家提及“设肝之清阳不升，则不能疏泻水谷”，则在疏肝健脾的治疗过程中，需先帮助患者舒发肝之阳气，肝气疏泄有常则有助于脾之升清，如此有助于肝脾同调，符合肝郁脾虚之基础病机[7-11]。

同时，此类患者常伴腹泻、困倦、乏力等，此为脾虚湿困，则其风药的用药需用秦艽等，通过祛除湿热、寒湿能帮助患者有效改善腹泻、腹痛、疲倦等症状，但由于风药为辛燥之品，所以在祛风除湿的治疗过程中需注意风药的用量，风药药量无需过多，以避免对患者造成耗气伤阴的现象[12-17]。根据患者湿困重者，当以升举清阳的治疗方式为主，则其风药的用药需以升麻、羌活、独活为主，帮助患者脾气升清，使其脾虚之症能有所改善，同时通过羌活、独活两种药物的相互辅助使用，对患者有升清阳、降浊阴的功效，善行气分，帮助患者改善脾胃部分的功能作用，促进患者脾胃的运化水谷、精微功能；另如疲倦乏力盛者，可酌加黄芪；综合调治可使患者的腹泻、腹痛、疲倦、乏力等症状能有明显改善[18-20]。

患者病位在肝脾、肠，治疗之时可酌情予以引经药，予以桔梗、葛根等。因肺与大肠相表里，尤其针对部分合并肺系疾病患者，在调气引经的治疗过程中，调气需考虑肺部功能的改善，加入桔梗对患者的肺部进行治疗改善，如此肺气通畅，则腑气顺畅，有利于腑气之降[21-23]。且由于《素问》中有提及“肺与大肠相表里”，因此调理肺气也具有帮助患者稳固肠道功能的作用。李杲称葛根为治脾胃虚弱泄泻的圣药，则主要是由于葛根的药效可直接对患者的脾胃处进行治疗，且有补气不滞气的功效。所以在调气引经的治疗过程中，桔梗能帮助患者改善肺部的功能作用，而葛根能直接作用于患者的脾胃处，帮助患者有效改善IBS-D症。

结合中医久病多淤，肝郁脾虚患者多病程长，若患者舌质淤紫且经其他治疗后疗效欠佳者，可予以活血通络的治疗，则其风药的用药需以威灵仙、露蜂房为主，对患者进行补血通络、活血化瘀方面的治疗[24-25]。而此治疗方式中威灵仙有通络止痛的功效，又因虫类药也基本属于风药的范畴，因此露蜂房不仅能补患者肠胃方面的虚气，也能搜风通络，但虫类药有一定的毒性，则医师在用药时需注意用药剂量，避免对患者的身体造成二次损伤。