ICU患者口渴干预的研究进展

张小雪，何朝珠

(1.南昌大学第二附属医院急诊科重症监护室； 2.南昌大学护理学院，南昌 330006)

口渴是一种引起人喝水欲望的感觉和主观感受，是身体失衡的一种表现[1]，是危重症患者经历的一种强烈的、痛苦的、普遍的感受[2]。危重患者常常感到极度口渴，PUNTILLO[3]等设计调查10种常见症状，171例ICU患者完成405次症状评估，结果显示，70.8%的患者经历了中等程度以上的口渴，甚至超过了疼痛和焦虑。患者口腔干燥、唾液分泌减少，菌群失调，细菌大量滋生，容易引起口臭、口腔黏膜继发性感染及逆行性肺部感染等发生，同时口渴引起的焦虑可导致患者睡眠障碍，有研究[4]显示持续24 h以上的强烈口渴会增加谵妄的风险。尽管口渴是ICU患者普遍存在的症状，但由于许多危重患者存在沟通障碍，无法报告，ICU医护人员又忙于重要脏器的治疗及抢救，导致对口渴的认识及干预不足[5]。文章从ICU患者口渴发生的原因及相关危险因素、干预措施等方面进行综述，以期为后续研究提供参考。

1 口渴发生的机制

口渴主要分为渗透性口渴和低血容量性口渴[6-7]。

1.1 渗透性口渴

渗透性口渴的主要决定因素是血清钠浓度，正常值为135～145 mmol·L-1，当血清钠浓度超过正常范围时，便会引起高钠血症，垂体的渗透压感受器细胞会出现脱水[8]278。血浆渗透压受到严格控制，只要比正常范围高出1%～2%，就会刺激兴奋性输出的增加，从而触发抗利尿激素的释放和口渴感的产生[9]。

1.2 低血容量性口渴

正常情况下，细胞内外容积维持着平衡状态，当这种体液平衡受到干扰时，机体就会通过触发负反馈系统引发口渴信号以恢复这种平衡。低血容量性口渴与血管内容量以及血压的变化有关，出血、严重的呕吐、腹泻、利尿等情况下，有效循环血容量降低，都可引起口渴促发饮水行为[10]。

1.3 其他口渴

当体液容量及渗透压正常，各种因素导致口腔唾液分泌减少、口腔黏膜干燥，也会引发口渴反应[11]。例如：干燥综合征的患者唾液分泌减少常伴有口渴感[12]；某些抑制腺体分泌的抗胆碱药也会引发口渴[13]；经口气管插管或被迫张口呼吸的患者也常有口干、口渴的症状[14]。主要是因为人体的口腔中也分布着一些口咽感受器，这些周围感受器在体液调节中发挥着重要的补充作用。

2 ICU患者口渴的现状

口渴是人体对水的一种令人难以抗拒的渴望，有研究显示100例ICU患者中70%的患者有中度至重度口渴[15],36例气管切开术患者中有80%也有这种感觉[16]。KJELDSEN等[17]对经口气管插管的清醒患者于拔除插管后1～2 d进行深入访谈，患者表示“从我醒来那一刻，我就觉得口渴，直到我再次睡着”“我的嘴里就像含着沙子”，这与HOLM等[18]的研究结果一致。孙小妹[19]调查发现，70%的患者机械通气期间感觉口渴，存在饮水需求。喝水是人类最基本的需求，而危重患者被剥夺了这一需求，患者就会产生饮水渴望。KARLSSON等[20]描述了患者在ICU期间经历不同饮水的渴望，在最危重的阶段，患者不会饮水渴望，但随着病情的恢复，患者的渴望也在发生变化。

3 ICU患者口渴的影响因素

危重患者发生口渴的原因主要分为环境、疾病、药物与治疗、心理4个方面。

3.1 环境因素

ICU病房相对湿度以50%～60%为最适宜，湿度太低时，空气干燥，水分蒸发快，可引起口干舌燥、咽部疼痛、烦躁口渴等症状[21]。ICU为层流病房，患者易出现不显性失水，口腔黏膜干燥，这些都会增加危重患者口渴的发生。

3.2 疾病因素

常导致口渴的疾病有：中重度心力衰竭[22]、胃肠道疾病[23]、肾功能衰竭[24-26]、内分泌紊乱[27]等。中重度心力衰竭患者，为了减轻循环负荷，缓解水钠潴留，常常在利用利尿剂的基础上，严格限制水钠摄入。ICU胃肠道疾病多伴有高热、呕吐、腹泻等症状，易导致体液丢失，从而引起口渴。肾功能衰竭患者口渴可能与高钠饮食、唾液流量降低、唾液腺损害、透析过程中脱水过多导致循环血量不足及合并糖尿病有关[28]。

3.3 药物与治疗因素

有研究[23]显示，对口渴影响显著的药物为阿片类药物和利尿药，阿片类药物每增加50 mg，发生口渴几率增加1.26倍；呋塞米每增加30 mg，口渴几率增加1.4倍。阿片类药物可部分作用于下丘脑口渴中枢，引起口渴中枢兴奋，口渴产生。呋塞米是一种利尿剂，会增加渗透压，从而引起口渴，但是关于利尿药如何影响口渴的相关研究较少。此外，抗抑郁药、抗高血压药、抗胆碱能药物等也与口渴有关。机械通气是许多危重患者进入ICU病房后的一个治疗手段，经口气管插管患者因其口腔无法闭合，不能经口进食，易造成口腔内水分蒸发和唾液分泌减少，导致患者口渴，甚至出现口唇干裂[29]。口渴是连续性肾脏替代治疗(CRRT)的一个常见并发症。危重患者液体管理中出入量负平衡也会增加口渴发生。

3.4 心理因素

ICU环境会对患者产生特定的精神压力而造成口渴[30]。BULTHUIS等[31]研究发现，当机体恐惧焦虑时，杏仁核-下丘脑-脑干-迷走神经通路兴奋，患者唾液流速会下降，易出现口渴。

4 ICU患者口渴的干预措施

4.1 棉签蘸水

临床最常用的方法为棉签蘸水湿润口唇，由于棉签表面积是有限的，单次湿润面积小，湿润效果不好，常常需要反复多次蘸水才能达到较为满意的湿润效果,耗费时间。同时,棉签很难湿润咽喉部,湿润过深易导致恶心。浸泡后棉签容易棉絮脱落、存在误食的风险等因素导致棉签使用效果不理想。用棉签湿润口唇，由于口唇没有角质层，水的蒸发带走更多的水分，患者口唇出现越涂越干的症状[32]。

4.2 冰棒解渴

CONCHON等[1]对围术期患者用冰棒缓解口渴，结果显示，冰棒缓解口渴的效果比常温水的效果提高了37.8%，冰棒缓解患者术后口渴的效果优于常温水。VAN BELZEN等[33]研究了不同温度、质地、风味和含糖量的产品缓解口渴的效果，结果显示，冷固体、调味制品比冷液体和无调味剂产品更能解渴。因为冷固体与口腔接触时间更长，会增加唾液分泌，低温可激活TRPM8冷受体，通过冷刺激使得分布在口腔黏膜的M8瞬时受体电位通道激活，此时无需摄入大量水分就会有舒适满足感，同时口渴不适感也会得到缓解[8]278-286，[34]。冰棒是由固体、低温和有味道的成分组成的混合物，与其他止渴制品相比，效果更好。但是这种解渴方式还没有在危重患者中实施，其安全性及可行性还有待研究。

4.3 集束化措施解渴

PUNTILLO等[35]采用“冰棉签湿润口唇，冰灭菌水喷雾喷口腔，薄荷醇保湿”对ICU口渴患者进行干预，结果显示，这种集束化措施可以有效地降低患者的口渴程度。通过喷雾器喷冷水刺激口咽部促进唾液分泌，不需要吞咽液体到胃内的止渴疗法更适合禁食及不能吞咽的危重患者。薄荷醇的清凉感会增加吸收性的饱腹感，且薄荷醇的薄荷味可以给人带来愉悦感。但是机械通气患者在集束化护理措施中的研究样本量较小，未来还需要加大样本量展开多中心研究，以增强集束化措施的可推广性。

5 小结

目前，尽管口渴是危重患者一种普遍和强烈的症状，但口渴改善一直不是研究重点。国内外多是关于访谈类的质性研究，进行干预的研究较少。经口气管插管患者因其不能表达，易被医务人员忽视，难以忍受的口渴又不能通过经口大量饮水得到缓解，如何安全有效地解决口渴成为临床棘手的问题。今后应开展经口气管插管口渴患者的专项干预研究，以期缓解患者口渴症状，提高患者舒适性。