肝硬化营养状态评估方法研究进展

刘建国，谢步善

(南昌大学第一附属医院消化内科，南昌 330006)

肝硬化患者营养不良常见，根据肝硬化严重程度及出现并发症情况，营养不良发生率为10%～100%[1-2]。进展至严重肝硬化失代偿期营养不良接近100%[3]。尽管临床医生对肝硬化营养不良的认识逐渐加深，但对其仍不够重视。有研究[4]显示，肝硬化营养不良未被确诊及有效治疗仍较常见。且有研究[5]证实营养不良是影响肝硬化患者生存的独立危险因素。为了早期对肝硬化营养不良患者进行营养干预，首先需识别出该类患者。目前还未确定评估肝硬化营养状态的统一共识或金标准，为此，本文就临床常用评估肝硬化营养状态的方法进行综述，以期为临床医师识别营养不良提供参考。

1 肝硬化营养风险筛查方法

1.1 营养风险筛选工具2002(NRS2002)

NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2002年制定的营养风险筛查工具，其内容包括疾病评分、营养状态评分及年龄评分，各项评分相加得NRS2002总分。总分≥3分认为有营养风险，需要进行营养支持治疗。NRS2002能预测肝硬化患者营养风险及动态监测营养状态的变化。但由于营养状态评分中包括体质指数(BMI)指标，因此无法适用于神志不清、无法站立或有严重胸腹水的肝硬化患者，NRS2002主要适用于肝病早期及轻症患者。但我国指南亦推荐用于终末期肝病患者营养风险筛查[6]。

1.2 皇家自由医院-营养优先工具量表(RFH-NPT)

RFH-NPT通过使用简单的问答及测量评分。评估内容包括：酒精性肝炎、鼻饲进食、液体潴留情况、BMI、非计划体质量下降及膳食摄入减少情况。评分等级为：无风险(0分)，中度风险(1分)，高度风险(2～7分)。是简单、有效的针对肝硬化患者的营养风险筛查工具。已在英国多中心试验得到验证。可在3 min之内完成评估，不需要专业人员，具有良好的重复性。国外有研究[7]显示RFH-NPT评分不仅可评估肝硬化患者营养风险，且与肝硬化患者临床严重程度、生活质量以及并发症相关，是肝硬化恶化及生存状况的独立预测因子。肖慧娟等[8]研究显示RFH-NPT是一种适合肝硬化患者的营养风险评估工具，可能优于NRS2002，RFH-NPT筛查阳性率明显高于NRS2002(87.5% vs 78.9%，P=0.002)，Child C级肝功能患者更为显著(100% vs 77.3%)。目前国内需更多研究证实以便推广。

2 肝硬化营养评估方法

2.1 客观营养评估方法

2.1.1 BMI

BMI为基本营养评价指标，评估人体骨肌、脂肪质量，适用于干体质量患者，常以BMI<18.5 kg·m-2评定营养不良。但受肝硬化胸腹水、水肿、合并代谢综合征等多种因素影响，其在临床应用中受限。国外研究[9]建议对于不伴腹水的患者，BMI<22 kg·m-2评定为营养不良，伴轻度腹水的患者BMI<23 kg·m-2评定为营养不良，大量腹水的患者BMI<25 kg·m-2评定存在营养不良。亦有研究[10]建议使用校正体质量：轻度腹水者体质量=测量体质量×(1%～5%)，中度腹水者体质量=测量体质量×(1%～10%)，重度腹水者体质量=测量体质量×(1%～15%)，若存在外周水肿再减5%。临床应用时须根据肝硬化患者体液潴留情况合理应用营养不良评定标准或体质量计算方法。目前仍需更多国内研究证实上述两种评估指标的准确性。

2.1.2 上臂围(AC)、上臂肌围(MAMC)及三头肌皮褶厚度(TSF)

AC、MAMC、TSF为常用的人体成分测量方法，不受肝硬化胸腹水和水肿的影响，测量方法简单、方便。AC的测量方法为通过肩峰和尺骨鹰嘴连线的中点绕上臂一周，TSF测量方法为在患者上臂背侧中点皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶(捏起处的两侧皮肤对称)，然后用TSF测量计钳夹被捏起的皮肤和皮下脂肪，若厚度值小于标准值的90%提示营养不良。MAMC(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。AC、MAMC、TSF均为国内外指南推荐的慢性肝病营养评估方法。它们可用于评估各种肝硬化患者的营养状态。为减少测量误差，须统一规范化培训。

2.1.3 握力(HGS)

HGS是评估肌肉力量的常用方法，不受肝硬化腹水、水肿等影响，可应用于各种肝硬化患者的营养评价，通过握力计进行测量。临床应用中需充分考虑神经病变、性别、年龄、职业等因素影响。FLOOD等[11]通过对217例住院患者行HGS测量和SGA评分，相关性分析表明二者显着相关(r=0.292，P<0.01)，且HGS是SGA评分和营养分类(P<0.01)的重要独立预测因子，因而可将握力作为评估营养状态的独立预测因子。SHARMA等[12]将352例肝硬化患者按MAMC、TST、HGS评定营养不良发生率分别为27%、60%和42%；HGS、TST和MAMC诊断营养不良的灵敏度分别为67%、60%和31%，特异性分别为95%、71%和89%，诊断准确率分别为87%、67%和71%；HGS是相较于TST、MAMC表现更佳的床旁评估肝硬化患者营养状况的工具，并且具有最高的诊断准确性。

2.1.4 血清蛋白

血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇蛋白、转铁蛋白等均可反应肝硬化蛋白营养状态。最常用的为血清白蛋白，根据白蛋白含量可划分营养不良等级，但其受外源性补充白蛋白影响，独自作为营养不良评价指标的敏感度及准确性受到影响。血清前白蛋白对发生营养不良的敏感性更高，可作为早期营养不良的预测指标。视黄醇蛋白、转铁蛋白受肾功能等影响，其判断营养不良的标准需进一步研究，目前临床应用较少。

2.1.5 生物电阻抗分析法(BIA)

BIA利用生物组织与器官的电特性及其变化规律，在微小电流或电压下检测相应的电阻抗及其变化，并通过生物电阻抗推断人体的成分构成。测量包括体内总水、细胞内水、细胞外水、蛋白质、肌肉、体脂肪、骨矿物质、身体细胞量等指标。可作为各种肝硬化营养状态的评价指标。有研究[13]显示BIA可使超过83%的受试者准确评定为肌肉量正常或减少状态，但检出存在肌肉量减少的患者敏感度较低。NISHIKAWA等[14]将383例肝硬化患者生存状况进行多因素分析，结果显示生存状况与由BIA测量的阑尾骨骼肌质量/(身高)2和Child-Pugh分数均显着相关，BIA有助于预测肝硬化生存结局。

2.1.6 双能X线吸收法(DEXA)、CT成像法

DEXA、CT成像法为人体成分检测手段。DEXA可以检测骨密度、脂肪组织和去脂肪组织等人体成分，从而判断营养状态。该方法准确性高，但是分析有水潴留的肝硬化患者人体成分时不准确。CT成像法适用于肝硬化患者肌肉减少症的评估，特别是测量腹部第三腰椎(L3)处腰肌大小。该处腰肌被腹膜后脂肪组织和椎骨包围，不容易受到腹水或脾肿大的压迫，容易在CT扫描中识别和测量。有研究[15]显示，与MAMC、TSF和BMI相比，L3腰椎骨骼肌指数是肝硬化腹水患者5年病死率的独立危险因素。因两者均存在射线暴露、费用，未在营养评估中广泛使用。

2.1.7 控制性营养评分法(CONUT)

CONUT是临床常用的各型肝硬化营养评估方法，包括白蛋白、总胆固醇、外周血总淋巴细胞数3个客观指标。分别代表蛋白储备、热量消耗及免疫炎症状态。计分为0～12分，评分0～1分为正常营养状态，评分2～4分、5～8分、9～12分分别为轻、中、重度营养不良状态，评分越高营养不良越严重。有研究[16]显示CONUT评分可反映慢性肝病患者骨营养状态。HIROKI等[17]研究指出CONUT评分可反映肝硬化患者的肝功能储备情况。FUKUSHIMA等[18]发现CONUT评分相比传统的MELD-Na评分、CTP评分等能更好地预测终末期肝移植患者的远期生存状况。

2.2 综合型营养评估方法

2.2.1 主观全面评价法(SGA)

SGA是应用最广泛的评估方法，简单易行，研究内容包括病史及体格检查两部分，病史包括体质量变化、饮食摄入变化、身体功能状态、消化道症状等内容，体格检查包括脂肪厚度、肌肉消耗情况、下肢水肿及腹水等内容。许多研究[1，19]证实了SGA作为营养评估工具的有效性。欧洲临床与营养代谢协会(ESPEN)推荐SGA作为可接受的营养评估工具，并广泛用于临床患者[20]。有研究[21]显示SGA可被认为是肌肉减少症的良好标志物，可用于临床实践。但也有研究[22-23]显示SGA评定为营养良好的终末期肝病患者仍然普遍存在肌肉量减少。考虑其所含指标为非定量指标，且涉及患者回忆描述及调查者经验判断，主观性较强，须结合其他客观营养评估工具增加其准确性。

2.2.2 微型营养评定法(MNA)

MNA是成年人营养评估及筛查工具。其评定内容中客观指标为人体测量，主观指标包括整体评价、膳食问卷和主观评定。因MNA包括较多主观评价内容，受检查者及受检者主观意识影响大，有时评定结果表现出较大的差异性。但其简单易行，无创有效，仍广泛运用于临床、社区、疗养院等处。但对于有明显肢体浮肿、胸腹水的肝硬化患者，人体测量指标难以准确反应其体质量、骨肌含量等变化。相关研究[24-25]显示MNA有过度诊断营养不良的高风险。

2.2.3 膳食摄入评定法

膳食摄入评定法通过进餐量及食物种类估算摄取的能量和各种营养素的质量。有询问法、化学分析法、称重法等。临床常用的是询问24 h膳食情况。可指出膳食能量及营养素是否达标，能量来源分配是否合理。根据膳食摄入评定法，多项研究[26-27]显示肝硬化患者的总热量摄入明显低于膳食摄入量的参考值。与健康人相比，肝硬化患者能量消耗率高出约33%[28]。24 h膳食摄入评定法可用于各种肝硬化营养状态的评价，需要专业营养师或培训后护士协助，评定结果被患者的主观描述所影响。

3 肝硬化营养评估筛查

肝硬化患者中有针对性的进行营养评估，可减少临床医生的工作量，节约人力资源、医疗资源。近年来已有相关研究正在探索。BRANDON等[29]研究指出可根据肝硬化CTP等级分两步进行营养状态评估，若CTP分级为A级则定期营养监测，无需进一步营养评估；当CTP分级为B或C级时则须对肝硬化患者进行多学科营养评估。我国2019版终末期肝病临床营养指南推荐对终末期肝病Child C级、肝衰竭、BMI<18.5 kg·m-2直接评定营养不良，对其他类型的终末期肝病建议进行多种营养风险筛查及营养不良评定[6]。目前对于针对性营养评估、快速识别需营养评估的相关肝硬化营养研究不多。上述研究成果仍需更多临床证据支持。

4 结语

目前，国内肝硬化患者营养不良发生率高，临床重视程度仍不够，尚缺乏统一的营养状态评估标准。单用其中一种营养评估方法不能完全反映肝硬化患者营养状态，需要灵活运用多种营养评估方法进行综合评定。探究制定肝硬化营养评估筛查的相关研究是有价值的临床研究方向。为制定合适的肝硬化营养评价标准，临床医生及科研工作者需要开展更多的前瞻性、大样本、随机对照研究。