40例严重产后出血的危险因素分析及护理体会

王 芸，诸丰英

(江西省妇幼保健院产房，南昌 330006)

严重产后出血是孕产妇发病死亡的主要原因，WHO发布的数据显示，产后出血占全球每年孕产妇死亡总数的25%[1]。产后出血也是我国产妇死亡的主要原因，80%以上的产后出血发生在第四产程[2]。随着医疗技术的提高和护理理念的不断更新，产科生产的安全得到极大的改善，但受辅助生殖等多方面的影响，产后出血的发生率呈逐年增高趋势，其中严重者由于短时间内大量失血，从而导致失血性休克，严重威胁产妇及新生儿的生命安全[3]。2018年1—12月江西省妇幼保健院收治40例严重产后出血产妇，现将其出血危险因素及分娩期护理措施分析、报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院产科阴道分娩的40例严重产后出血产妇的临床资料。符合《产后出血预防与处理指南》[4]严重产后出血(胎儿娩出后24 h内产妇阴道出血量≥1000 mL)的判断标准。其中初产妇16例，经产妇24例，年龄18～37岁，平均(27.50±1.95)岁，孕周34～41周；总产程2.10～21.34 h，平均10.19 h；新生儿体重2000～4300 g，平均3175 g。40例产妇均进行产前危险因素评估，其中存在高危产后出血34例，低危产后出血6例。

1.2 出血量测量方法

1)容积法：从胎儿娩出后，将计血盆放在产妇臀下，收集阴道出血。2)称重法：(总重量-原纱布重量)/1.05(血液比重)；计血量垫(病房用)/1.05(血液比重)。3)根据血纱布血湿面积粗略估计，将血液浸湿的面积按10 cm×10 cm(4层纱布)为10 mL，统计上述血量的总和(从胎儿娩出到产后24 h)为产后24 h的出血量。

2 护理措施

2.1 组建抢救小组

将产房43名助产士分成5组，每组由6位助产士、2名产科医生、1名护工组成。组长由通过全国规范化培训的产科专科护士担任，在产房工作年限在10年以上；带班医生组长均为主治以上医生，在出现严重产后出血抢救产妇的同时，呼叫当班二线医生和三线医生参与抢救。

2.2 防范严重产后出血的措施及护理要点

1)产前。医护人员应该详细询问产妇孕产史，准确识别危险因素，同时根据产妇病情填写产房分娩前风险评估表进行分娩前风险评估,包括：新生儿窒息风险评估；肩难产风险评估；产褥感染风险评估；产后出血风险评估。对有剖宫产史、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、产后出血史、双胎、巨大儿，前置胎盘等孕妇，要加强产前健康教育，使孕妇对分娩有正确的认识。介绍分娩相关知识，告之所需要准备的用品。

2)产时。第一产程密切观察产程进展，鼓励产妇自由体位，活跃期前每4 h进行1次内诊检查，了解宫口扩张及胎先露的高低，及时发现异常产程。行缩宫素点滴需按缩宫素使用原则调节滴速。对有危险因素的孕妇应提前做好术前准备，以备急诊手术。鼓励孕妇清淡饮食；宫缩时指导孕妇进行深呼吸，同时给予孕妇生理和情感上的支持，缓解其因疼痛带来的紧张情绪，增加其自然分娩的信心。第二产程分娩前和孕妇做好充分沟通，取得孕妇信任，同时应该严密监测胎心变化，采用科学的方法接生，注意保护会阴，防止软产道损伤，避免第二产程延长。严禁使用腹部加压，防止急产、肩难产的发生，做好应对处理措施，胎儿娩出后立即监测产妇出血情况。第三产程要注意观察胎盘剥离征象，不能强行牵拉脐带、粗暴按揉宫底，以免导致子宫外翻。胎盘剥离后协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘胎膜是否完整，逐层进行会阴组织的缝合。

3)产后。第四产程胎儿胎盘娩出后立即观察宫底高度，子宫收缩情况和阴道出血量。尤其对高危孕妇更应该提高警惕，胎儿前肩娩出即注射缩宫素10 U，同时缩宫素20 U加平衡液500 mL中静脉点滴，根据子宫收缩情况适时运用欣母沛、卡贝催产素。胎盘娩出后15、30、60、90、120 min测量生命体征、按摩子宫1次，同时计算阴道出血量，观察出血的颜色，查看产妇面色、神智及末梢循环情况并记录。若产妇出现手脚冰凉，连打哈欠，是血容量不足的表现，应及时通知医生，予对症处理。准确收集产后2 h的阴道出血量，并采用产后出血处理的2：1：1原则：产时出血量>200 mL(胎儿娩出至胎盘娩出后)，产后在产房观察期间(第四产程)>100 mL；回病房后>100 mL。当产后阴道出血量达到200 mL，应立即启动一级急救预案，包括迅速建立两条以上畅通的静脉通道、备血，抽血复查血常规、血凝、生化等指标，给予吸氧，每15～30 min监测1次生命体征(体温，呼吸，心率，血压计血氧饱和度等)，请示上级医生、同时迅速查明出血原因并进行处理。如出血未止，应启动第二、三级急救预案。产妇在产房观察2 h，体征平稳后送回病房，病房护士应注意严密观察，禁止产妇下床活动，以免跌倒。继续监测生命体征每30 min 1次，至少维持正常达4 h，并进行病程记录。

2.3 抢救护理

1)保持呼吸道通畅。立即予有效、持续的氧气吸入，给氧浓度为4～6 L·min-1。产妇由于失血过多导致肺内血流灌注减少，吸氧能提高肺泡内的血氧浓度，改善机体缺氧症状。观察给氧效果，防止堵塞气道，及时清理呼吸道分泌物，并做好记录。

2)建立两条以上静脉通道。采用静脉留置针迅速补充血容量，密切监测产妇生命体征，根据病情变化调节补液速度。重视产妇主诉，避免因输液速度过快，而导致肺水肿。进行交叉备血，补充血容量，同时给予宫缩剂，按摩子宫，促进血窦闭合。按摩子宫不仅可以诱发子宫自主收缩，还可以排出宫腔内的积血，防止宫内积血影响子宫收缩，从而达到止血的目的。

3)助产士积极配合医生抢救并协助查找出血原因，密切观察产妇病情变化，完善各项检查，遵医嘱持续心电监护，监测生命体征、面色、末梢血运、尿量等情况，并及时记录。发现异常情况及时通知医生。

4)产妇取头低足高位，以利于增加回心血量，注意保暖，防止体温过低。鼓励产妇进流质饮食。通过娴熟的有序的抢救技术取得家属和产妇的信任。及时向家属交代病情，取得家属的理解。

5)心理护理。产后出血病情发展迅速，产妇有濒死感，通常会感受到恐惧、紧张等心理[5]。在争分夺秒的抢救过程中，对意识清醒的产妇，应予有效的个性化人文关怀，密切观察产妇情绪变化，鼓励、安抚，进行积极的心理疏导，以缓解产妇的紧张情绪，提升治疗效果[6]。

6)生活护理。产妇经抢救平稳后转入ICU病房，配备专人护理，饮食进清淡易消化的食物，注意会阴部卫生，加强抗炎补液等对症处理，留置导尿的产妇每日更换导尿袋。母乳喂养不仅可以增进母婴之间的感情，还可以促进子宫收缩加速恶露的排出，告知产妇母乳的好处，病情允许是可以母乳喂养。使用一次性产妇计血垫，测量阴道出血量。指导产妇进行按摩，正确判断子宫收缩情况。鼓励产妇翻身，讲解早下地早活动可以促进恶露排出，促进身体恢复。

3 结果

严重产后出血危险因素：子宫收缩乏力24例(60%)；胎盘因素(包括胎盘滞留、植入或粘连)5例(12.50%)；产道损伤10例(25%)；凝血机制障碍1例(2.50%)。40例产妇产后出血量：1000 mL以上34例(85%)；1500 mL以上6例(15%)。经过积极抢救1例切除子宫，3例行介入手术，其余治愈出院，未见严重并发症发生。

4 讨论

我国2014年《产后出血预防与处理指南》[4]指出，产后出血(PHH)是指胎儿娩出后24 h内阴道分娩出血量≥500 mL、剖宫产分娩出血≥1000 mL；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道出血量≥1000 mL。难治性产后出血是指用缩宫素、持续按摩子宫或子宫按压等保守措施无效，需要采用介入手术、外科手术等治疗方式止血，甚至子宫切除的严重产后出血。妊娠妇女可在短时间内出现失血性休克，甚至威胁生命。失血性休克治疗的关键在于尽快明确失血原因，并及时为患者补充血容量。产后出血导致失血性休克由于其出血原因较为复杂，且同时关系到产妇和新生儿生命安全，对抢救治疗和护理干预提出了更高的要求[7]。医护人员应该严密监测产妇的病情变化，做到早评估，及时发现、有效干预的救治措施，降低孕产妇并发症和病死率。

宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍及产妇精神因素是引起产后出血的原因，明确出血原因后进行针对性抢救治疗：1)宫缩乏力是导致产后出血的主要因素[8]。本研究中40例失血性休克患者中60%为宫缩乏力所致，采取的治疗措施包括子宫按摩、宫缩药物注射等，必要时给予宫腔填塞止血等。2)软产道裂伤多发生在阴道助产或自然分娩中，此类出血原因易于明确，及时缝合修补创口则可有效止血。但是提高助产技术是减少因手术助产而导致产后出血的主要因素。3)胎盘因素包括中央型前置胎盘、胎盘残留等。4)凝血障碍所致产后出血，失血性休克的治疗除及时补充血容量外，应同时给予患者凝血因子输注，以改善凝血功能[9]。5)注意对产妇的精神安抚，在急诊抢救中，患者及其家属多存在不同程度的恐慌、紧张情绪，不利于抢救的顺利进行[10]。医护人员的镇定情绪、有条不紊的抢救工作可给予患者及其家属有力的安慰，帮助其稳定情绪[11]。另外，在抢救中，全面的护理措施同样重要，护理人员应密切监测产妇的生命体征及子宫收缩情况，如有异常应及时通知主治医师，多学科应共同协作积极配合，在抢救后恢复期间，应注意维持患者各管道通畅，以利于各项治疗的顺利开展。

总之，子宫收缩乏力是严重产后出血的最主要危险因素。严密观察是前提，早期识别是重点，果断正确处理是关键，迅速查明出血原因，针对性的抢救，及时止血、有效恢复血容量是产后出血最主要的救治手段。而建立健全抢救制度，综合护理干预和多科室协作也可保证抢救的顺利进行和提高抢救成功率。