自体富血小板纤维蛋白治疗难愈性创面的临床观察

刘 静 吴顺香 韩焱福 徐 光 崔 磊,2*

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科，北京 100038;2.首都医科大学附属北京世纪坛医院中心实验室,北京 100038)

难愈性创面是指因糖尿病、缺血、压力等原因导致的难以自行愈合的创面。通常包括糖尿病溃疡、静脉性溃疡、放射性溃疡及压力性溃疡等。难愈性创面发病机制复杂，目前尽管国内外慢性创面治疗技术在不断发展，仍有部分患者的创面迁延不愈，治疗上存在挑战[1]。已有文献[2]报道，糖尿病溃疡等慢性难愈性创面往往生长因子含量少，难以启动修复细胞的生长，导致创面难愈。因此，寻找新的针对性创面治疗技术十分必要。

2001年，Choukroun 等[3]发现富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)，是继富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)后第二代血小板浓缩制品，被定义为一个自体白细胞和富血小板纤维生物材料，又名Choukroun富血小板纤维蛋白(Choukroun’s PRF)。PRF通过离心自体外周血直接获得，其制备方法简单便捷，无须任何外源性添加剂，能持续释放大量创面生长需要的多种因子[4]，应用PRF修复难愈性创面有一定的治疗前景。目前，国内外对PRF治疗难愈性创面的报道少见。本课题组对收治的33例难愈性创面患者，应用PRF局部治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取自2014年3月至2016年3月，首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科收治的慢性创面不愈合患者33例，其中男性25例，女性8例。年龄25～91岁。造成慢性创面不愈合的原因有糖尿病、长期受压、血管性疾病、创伤部位血运欠佳、创面感染等，均为常规换药2个月至3年未愈的慢性难愈性创面。

1.2 治疗方法

1.2.1 PRF制备

抽取患者自体全血20 mL，立刻以400 g离心力离心10 min，静置，夏季约10 min，冬季10～30 min，得到富血小板纤维蛋白凝块，挤压释放其内的血清，制备出具有一定形态、弹性及韧性的富血小板纤维蛋白膜。制备流程见图1。

图1 PRF的制备过程Fig.1 Preparation of PRFA:20 mL of whole blood was taken from the body and immediately centrifuge at 400 g centrifugal force for 10 minutes,and then standstill;B:The platelet-rich fibrin clot was obtained after the standstill.PRF:platelet-rich fibrin.

1.2.2 治疗方法

先行常规换药至创面清洁，感染控制，坏死组织清除充分，清创后，将制备好的PRF均匀涂敷于创面，外用透气医用薄膜封闭，稍加压包扎。每周1次。外用PRF治疗创面(图2)。

图2 PRF应用于创面Fig.2 PRF is applied to wound surfacePRF：platelet-rich fibrin.

1.3 疗效评价

创面经PRF治疗后门诊复诊判断疗效，并随访3～6个月。

疗效评价标准为：(1)痊愈：创面完成上皮化，即完全愈合；并计算创面愈合时间：创面完成上皮化所需时间。(2)好转：创面干燥，无明显分泌物，新鲜肉芽生长，伤口缩小。(3)无效：创面无肉芽组织生长，创面面积缩小。

安全性判断：观察过敏等免疫排斥反应及出血、感染等并发症发生率。

2 结果

2.1 总体情况

33例难愈性创面患者在接受PRF治疗前，溃疡面积0.75～21 cm2不等，平均面积为7.45 cm2。病程持续时间1～144个月不等，平均为13.9个月，详见表1。在接受PRF治疗后第2周，部分病例趋于好转，平均在5周左右溃疡愈合。在接受治疗的33例患者中，创面面积减小情况具体如下：17例患者溃疡面积缩小90%以上，占总人数51.52%；4例患者缩小81%～90%，占比为12.12%；3例患者缩小71%～80%，占比9.09%；5例患者缩小51%～70%，占比15.15%；其中8周内愈合面积仍小于50%的病例占比12.12%，详见表2。在3～6个月的随访中，没有观察到与PRF应用相关的严重不良事件。

表1 PRF治疗前溃疡持续时间Tab.1 Ulcer duration before PRF treatment

表2 PRF治疗后8周内溃疡愈合的百分比Tab.2 Percentage of ulcer healing within 8 weeks after PRF treatment

2.2 典型病例

病例1，患者，男，43岁。Ⅱ型糖尿病17年，有肢体末梢神经病变。2015年7月23日游泳时右足跟外侧被石头划破，后形成右足跟外侧片状皮肤溃疡，2015年8月13日在本院外科门诊换药，2015年8月17日入住本院中医科，采用口服迈之灵、甲钴胺、注射胰岛素等对症治疗，血糖控制在6～8 mmol/L，会诊后由创面修复门诊清创后，经PRF治疗4次，创面基本愈合(图3)。

图3 应用PRF治疗糖尿病足创面Fig.3 PRF is used to treat diabetic foot woundsA:chronic wounds on the lateral side of the heel before treatment;B:The wound was reduced seven days after the first treatment with PRF;C:The wound was healed after four times of PRF treatments,28 days in total.PRF:platelet-rich fibrin.

病例2，患者，男，69岁。脑梗死后长期卧床2年，来本科就诊前半年出现骶尾部压红，未予以重视，后逐渐皮肤坏死，形成Ⅲ期压疮，在外院门诊换药3个月未见明显疗效。后来首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科创面修复门诊诊治，予以彻底清创后，行PRF治疗7次(每周1次)后，创面愈合(图4)。

图4 应用PRF治疗压疮难愈创面Fig.4 PRF was used to treat pressure sore wounds that are difficult to healA:The difficult-to-heal wound of the sacrum before treatment;B:With PRF treatment for four times,the wound was significantly reduced after 28 days;C:With PRF treatment for seven times,the wound healed after 49 days.PRF:platelet-rich fibrin.

病例3，患者，男，73岁。血管病变伴下肢溃疡。在当地医院换药、对症治疗后两次行植皮手术修复创面，但创面迁延不愈12年。在首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科常规换药2次后，于2015年4月16日首次接受PRF治疗。每周1次，3次治疗后下肢溃疡创面愈合(图5)。

图5 应用PRF治疗血管病变伴下肢溃疡创面Fig.5 PRF is used to treat vascular lesions with ulcers of lower limbsA:Refractory calf wounds before treatment;B:The wounds healed after 21 days with 3 times PRF treatment;C:Outpatient follow-up after one month of PRF treatment,no recurrence was found.PRF:platelet-rich fibrin.

病例4，患者，男，39岁。头部高浓度的冰醋酸烧伤后头皮缺损伴金黄色葡萄球菌感染，于2015年5月7日首次就诊，脑外科常规换药已2个月，创面未见愈合。予换药、对症治疗后，2015年6月2日接受第一次PRF治疗，每周1次，经过3次治疗，创面于2015年6月23日基本愈合(图6)。

图6 应用PRF治疗头皮高浓度冰醋酸烧伤创面Fig.6 Application of PRF in the treatment of burn wounds of scalp with high concentration of glacial acetic acidA:scalp wound before treatment;B:After three times PRF treatment,the wound healed after 21 days.PRF:platelet-rich fibrin.

病例5，患者，女，71岁。车祸外伤，左足粉碎性骨折术后，左足皮肤软组织缺损24 h入院。入院后予清创换药、负压密闭引流等治疗，1周后行清创、自体PRF填充、异体脱细胞真皮内衬、自体中厚植皮术联合负压密闭引流术。1周后，创面换药，见植皮成活60%，可见点状皮岛，复查血糖8.91 mmol/L，请内分泌科会诊，确诊Ⅱ型糖尿病。予以降糖对症治疗后，血糖波动在正常范围。入院第3周，再次行清创、自体PRF填充、自体韧厚邮票植皮术联合负压密闭引流术。1周后，可见植皮成活大于90%，残余若干直径小于1 cm浅表创面。常规换药后，创面基本愈合(图7)。

图7 应用PRF治疗皮肤软组织缺损Fig.7 Application of PRF in treatment of skin and soft tissue defectsA:Skin avulsion on the back of the foot,coronal position before treatment;B:Skin avulsion on the back of the foot,horizontal position before treatment;C:Autologous PRF filling,allogeneic acellular dermal lining,and autologous medium thickness skin grafting combined with negative pressure closed drainage;D:before blood sugar control;E:after blood sugar control;F:1 week after autologous PRF filling,autologous thick stamp skin grafting combined with negative pressure closed drainage.PRF:platelet-rich fibrin.

3 讨论

难愈性创面疗程长，严重影响患者生活质量，常规换药往往难以治疗难愈性创面，且费用高，疗程长。虽然创面治疗技术在不断发展，但仍有部分慢性创面不能治愈。因而不断寻找新的创面治疗技术具有重要的临床意义。

慢性难愈性创面中血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)及转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)等多种生长因子含量均减少[5]。为增加创面生长因子浓度，启动创面修复，作者应用富含生长因子和细胞因子的血小板浓缩物PRF，治疗慢性难愈性创面。笔者选取的30例患者，来首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科诊治前，均经过了2个月到3年的换药、手术等外科治疗，创面仍不愈合。在首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科门诊及病房予以清创后，经PRF治疗2到7次，有效率达93.3%。疗程2～7周，相比以往传统治疗,应用PRF治疗可以快速有效的缩小创面，明显缩短了疗程，减少了治疗费用，且未出现任何不良反应。其中2例无效，一例是Ⅱ型糖尿病患者，血糖未得到控制；另一例是下肢血管性疾病患者，因严重缺血障碍以致创面无法愈合。

PRF区别于PRP机械强度，能暂时覆盖创面。PRF取材简单，完全由自体全血离心制得，不添加任何如凝血酶等添加剂，杜绝了外来物质可能引起的免疫反应，应用安全。PRF特殊结构滞纳了血液中大量的血小板和生长因子，通过多种糖蛋白使得血小板、生长因子与纤维蛋白发生化学键结合，延缓生长因子在体内的生物降解过程，生长因子的释放能持续7～10 d[6]，维持生长因子比如胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、FGF、TGF-β1、EGF、PDGF 在修复区域的有效浓度，延长了其作用时间。因而，PRF能维持创面生长因子浓度，避免了单一生长因子治疗的缺陷[7]，能有效刺激创面修复细胞生长增殖，促进创面愈合。纤维蛋白在自然凝集过程中网络了大量白细胞、中性粒细胞和单核细胞，可以释放一定量的抗炎因子，发挥更明显的抗感染作用[8]。

Frelinger等[9]提出创面愈合与血小板的激活和生长因子的释放具有密切的联系。作为第一代血小板浓缩制品PRP，亦含有较高比例的多种生长因子，已广泛应用于临床慢性创面治疗，可促进创面愈合[10-12]。但与PRF相比，PRP存在较多缺陷，PRP制备时添加凝血酶和氯化钙等添加剂，可能会引起外来物质的免疫排斥反应及交叉感染；制备时操作步骤较复杂，通常需要两次离心；PRP纤维蛋白网状结构的成熟度不如PRF，释放生长因子持续时间明显短于PRF。因而，临床上应用PRF治疗更安全，操作更简单，可以更好地促进创面修复。

总之，PRF具有制备简便，易于操作，生物学性能稳定，疗效确切等特点。PRF可以为细胞的生长和增殖提供机械支持，且含有大量多种生长因子，促进创面细胞迁移生长[13]。目前已有PRF用于口腔种植、骨再生方面临床治疗的报道[14-17]，对慢性难愈性创面的治疗，目前国内尚未见这方面的报道，国外有报道[18]，应用PRF治疗44例Wagner 1级或2级糖尿病足溃疡，疗程20周，治愈率为73%。笔者应用PRF治疗难愈性创面取得了明显的临床疗效，与之相比，疗程较短，无不良反应发生。不仅如此，笔者发现PRF不仅在治疗慢性难愈合性创面时效果显著，在足背剥脱伤等急性损伤的治疗中也行之有效。本研究中病例5本应行皮瓣移植治疗，但皮瓣移植对于供体损伤大，操作复杂，通过应用PRF填充、自体植皮术联合负压密闭引流术等达到治愈效果，取得了突破性进展。由于本文应用的病例不够多，尚需进一步积累病例，进行大量基础及临床研究，以进一步明确作用机制、临床适应证及疗程。