66例新型冠状病毒肺炎患者临床特点及胸部电子计算机断层扫描影像表现分析

姚春勇 李杨帆 贾原菊

(1.湖北省宜城市人民医院呼吸内科，湖北宜城 441499；2.首都医科大学附属北京友谊医院中医科，北京 100050；3.湖北省宜城市人民医院肿瘤内科，湖北宜城 441499)

自2019年底开始，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已成为了持续时间最长的全球性公共卫生事件。目前有200多个国家陆续发现COVID-19病例，国内疫情基本得到控制，但境外输入病例仍需严控，外防输入，内防反弹，了解分析COVID-19的临床特点对疾病防控具有重要意义。本文回顾性收集湖北省宜城市人民医院在2020年1月16日至2月9日当地疫情最严峻期间诊治的66例COVID-19入院患者，通过对该疾病特点的分析，总结规律，以期为COVID-19的诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 诊断标准

西医诊断标准:参考国家卫生健康委员会及国家中医药管理局共同发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第八版)》[1]中的湖北省内诊断标准，符合COVID-19的确诊病例。

1.2 研究对象

回顾性收集湖北省宜城市人民医院在2020年1月16日至2020年2月9日期间入院的66例COVID-19患者为研究对象，患者年龄21～71岁。所有患者首诊入院时均完成核酸检测确诊和胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查。

按照标准[1]，分为轻型、普通型、重型及危重型。轻型：临床症状比较轻微，类似于急性上呼吸道感染的表现，影像学没有任何肺炎的表现。普通型：具有普通的发热、上呼吸道感染的症状。同时查胸部CT等影像学的检查，可以有肺炎的表现。但无呼吸困难或其他合并症。重型：符合以下任意1条诊断为重型：①呼吸窘迫，呼吸次数≥30次/min；②在静息的状态下血氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压/吸氧浓度的比值≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。危重型：符合以下任意1条诊断为危重型：①出现比较严重的呼吸衰竭需要机械通气；②出现了严重的休克；③合并多脏器功能衰竭需重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)监护治疗。

1.3 观察指标

收集确诊COVID-19患者的流行病学特征、发病初期临床症状、首次实验室检查、影像学检查等结果。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床特征

根据《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第八版)》[1]对患者进行临床分型，其中轻型4例，普通型51例，重型6例，危重型5例。普通型为最常见发病类型，占比77.27%。

2.2 检查指标比较

各组血常规结果显示，白细胞正常或下降，中性粒细胞升高，淋巴细胞百分比下降，嗜酸性粒细胞百分比下降，血沉升高。其中中性粒细胞、淋巴细胞百分比、血沉的水平在重型、危重型较普通型组改变更明显。详见表1。

表1 各组血常规指标比较Tab.1 Comparison of blood routine indexes

各组生物化学指标检测结果显示，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶升高；尿素氮、血肌酐、白蛋白浓度下降。随着病情加重，重型、危重型较普通型组的丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高更显著，血肌酐、白蛋白浓度下降的趋势更明显。详见表2。

表2 各组生物化学指标比较Tab.2 Comparison of biochemical indexes

各组心肌酶检测结果显示，心肌肌钙蛋白、B型钠尿肽、纤维蛋白原、D-二聚体、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高。重型、危重型患者的心肌肌钙蛋白、B型钠尿肽、纤维蛋白原、D-二聚体升高更明显。详见表3。

表3 各组心肌酶指标比较Tab.3 Comparison of myocardial enzymes

各组首次胸部CT结果显示，轻型患者胸部CT影像学检查无明显异常。各临床分型患者胸部CT影像学特征：包括片状高密度影、片状磨玻璃影、条索状高密度影、片状实变影、网格样高密度影。伴有胸腔积液3例。普通型病例中，单发病灶15例(29.41%)，多发病灶36例(70.59%);重型病例中，单发病灶1例(16.67%)，多发病灶5例(83.33%)；危重型病例均为多发病灶。普通型、重型、危重型患者胸部CT影像均以斑片状高密度影和磨玻璃影为主要表现。重型患者网格样高密度影较普通型患者的发生率更高；重型、危重型患者的胸膜粘连的发生率较普通型患者更高。详见表4、5。

表4 各组胸部CT肺部病变比较Tab.4 Comparison of chest CT pulmonary lesions n(%)

表5 各组胸部CT影像学特征比较Tab.5 Comparison of chest CT imaging features n(%)

各组首发症状统计显示，主要症状依次为发热、咳嗽、乏力。详见表6。

表6 各组首发症状比较Tab.6 Comparison of the first symptoms n(%)

各组合并疾病统计显示，既往基础疾病方面以高血压最常见。危重型患者的高血压合并率较普通型患者更高。详见表7。

表7 各组合并疾病比较Tab.7 Comparison of different combinations and diseases n(%)

3 讨论

COVID-19是由于新型冠状病毒感染导致的肺炎，目前所见传染源主要为新型冠状病毒感染患者，无症状感染者也可能成为传染源。目前认为经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径存在可能。新型冠状病毒肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，伴咽痛、肌肉酸痛、腹泻等，部分危重患者可迅速进展为急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、休克、多器官功能障碍综合征，甚至死亡。

本文收集的66例COVID-19患者年龄21～71岁，既往基础疾病方面以高血压最常见；临床症状以发热、咳嗽及乏力最常见。化验指标方面，白细胞正常或偏低符合病毒感染表现。嗜酸性粒细胞变化较明显，与文献[2-3]报道不一致，可深入探讨。血小板升高表明应激状态，血小板下降表明病重。血沉在疾病后期会升高，重型、危重型患者可能潜伏期较长。B型钠尿肽升高表明肺水肿、左心衰，特别是合并肌酸激酶同工酶升高。纤维蛋白原在纤溶时升高。病毒主要侵犯心、肺、脑，需结合氧分压、血压。C反应蛋白在冠状病毒感染时会升高，考虑与急性炎性反应相关，与文献[4]报道一致。丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶在肝损伤时升高，谷氨酰转肽酶在胆管破坏时升高，在患者群较常见。COVID-19患者入院时检测门冬氨酸氨基转氨酶升高者发生重症的风险增加。对于肝功能损伤的原因，目前尚不清楚，可能与炎性反应因子风暴或者药物性肝损伤有关，具体机制有待进一步研究。K+离子升高表明血细胞被破坏，需结合看胆红素是否升高。肌酐、尿素氮降低表明患者早期代谢不好。

随着疾病分型加重，重型、危重型患者在诸多指标方面较普通型患者的差异有统计学意义。中性粒细胞、淋巴细胞、血沉、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、肌钙蛋白、B型钠尿肽、纤维蛋白原、D-二聚体的浓度变化可能对新冠肺炎病情危重程度有一定的预测价值，可以作为该病的重要观察指标。

轻型患者初次胸部CT影像无明显改变，仅由临床表现和核酸检测阳性确诊，表明影像学改变可能滞后于临床表现[5-8]。普通型、重型、危重型患者胸部CT影像均以斑片状高密度影和磨玻璃影为主要表现。危重型病例均为多发病灶。发病初期胸部CT显示肺部病灶以片状高密度和片状磨玻璃影多见，病灶较局限。随病情进展，患者肺部病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶，CT示由磨玻璃样密度影向实变影转变，磨玻璃影、索条状高密度影、片状实变影、网格样高密度影共存。胸膜粘连、胸膜肥厚在普通型中占比较小，在危重型患者中占比很大，说明随着病情进展累及胸膜。

危重患者中合并高血压比例较高，说明合并此类基础疾病的患者是新型冠状病毒肺炎危重型的高危人群。可能是因长期高血压对人体免疫系统的不利影响，从而此类患者更易发生各种感染，其发病机制有待进一步研究阐明。因此对于住院高血压合并新型冠状病毒肺炎患者应制定个体化血压控制目标和治疗策略，科学管理，改善预后。

综上，宜城地区COVID-19患者的各项实验室指标有明显变化，对于病毒感染的早期诊断和治疗具有参考价值，是对核酸检测金标准的补充，应注意监测相关指标的变化。宜城地区COVID-19患者发病早期CT影像主要表现为斑片状高密度影和磨玻璃影，部位以双肺、胸膜下及肺野外带多见，对于部分患者首次胸部CT呈阴性表现，应及时近期复查。

总结目前的救治经验[9-10]，针对COVID-19患者应早发现、早诊断、早隔离、早治疗，严格筛查重型COVID-19患者并予严密监测，治疗上在给予有效呼吸支持(高流量吸氧、机械通气和必要时予体外膜肺氧合)及对症治疗的同时，应积极防治合并症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。