全病程管理模式对抑郁障碍治疗效果的影响研究

王晓磊，邢文龙，田建华，张桂青

(1.石河子大学医学院第一附属医院 康复心理科，新疆 石河子 832008； 2.石河子绿洲医院，新疆 石河子 832008)

抑郁障碍(depression)是世界上最常见的精神疾病之一，全球时点患病率为4.7%[1]。2005年至2015年间，全球抑郁障碍患病人数增加了18.4%[2]，中国抑郁障碍患病率为3.3%[3]。抑郁障碍特征主要有抑郁心境，活动兴趣及愉悦感明显减少，睡眠及体重发生变化,精力下降[4]。此外抑郁障碍患者也存在无助、无望等负性认知，自杀行为常见[5- 6]。值得注意的是，抑郁障碍亦为高负担疾病，以伤残调整寿命年(disability adjusted life year, DALY)作为指标，预计至2020年其将成为仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病的第2大全球疾病负担[7]。抑郁障碍病程长，复发率及致残率高，给家庭及社会带来巨大的经济负担[8]。

全病程管理是由病程管理员在有限的资源下为精神疾病患者提供适当的健康管理服务[9]，其基本原则来源于社会工作实践，出发点基于精神疾病患者病程较长，在院外也需要面对来自社会、家庭等环境压力，同时疾病也导致其认知、社交功能下降。通过全病程管理服务最大限度提高患者独立性，帮助其正视面对压力，也在一定程度改善了社区治疗模式中服务分散的不足，提高患者依从性，增加患者满意度，改善社会功能。该模式在西方国家精神卫生领域起步较早，全病程管理的理念也随着时间变化在不断调整，发展日趋成熟。王虓等[10]将全病程管理模式经过本土化的改良引入国内后应用于强迫症领域取得了一定效果，可改善患者生存质量，促进患者的康复。故本研究采用前瞻平行对照方法，从汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、应对方式以及HAMD减分率评估等几个方面，观察全病程管理模式对抑郁障碍患者治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年11月至2019年6月在石河子大学医学院第一附属医院康复心理科接受住院治疗的抑郁障碍患者70例，按随机数字表法分为全病程管理组和对照组，每组35例，所有患者均签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。

纳入标准：(1) 符合《疾病与有关健康问题的国际统计分类》第10版(ICD- 10)[11]抑郁发作诊断；(2) HAMD(24项版本)总分≥20分；(3) 患者年龄 18～65岁，性别不限。排除标准：(1) 神经系统疾病、脑外伤及脑器质性疾病者；(2) 严重心、肝、肾功能不全或伴有严重躯体疾病者；(3) 酒精或药物依赖者；(4) 伴精神病性症状或合并其他精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 随机分组

先将患者按入组先后顺序依次编号，再从随机数字表中取一段连续数字与其一一对应，完成后按随机数字大小将患者由小到大排序后取第1、3、5位以此类推纳入全病程管理组，其余纳入对照组。

1.2.2 研究方案

全病程管理组患者在接受常规治疗的同时实施全病程管理，患者在入院后第2天、4周、8周、16周4个时间节点由心理科主治医师对其进行24项HAMD评分，在4、8、16周行简易应对方式量表(SCSQ)的评估及两组患者HAMD减分率的比较。对照组患者接受常规治疗，包括服用SSRI类抗抑郁药物、脑电治疗、生物反馈治疗及心理治疗等，与全病程管理组在相同时点行量表评估。

1.2.3 全病程管理服务

1.2.3.1 健康教育 通过与患者耐心细致的交流，使患者对抑郁障碍及相关抑郁障碍药物有初步的了解。

1.2.3.2 建立个人疾病管理档案 患者入院后即建立疾病管理档案，记录患者基本信息、各时点心理量表评估情况、单胺类神经递质代谢指标以及目前患者治疗方案、治疗效果及下次评估时间等信息。

1.2.3.3 健康管理手册 患者出院后向其发放疾病管理手册，方便患者院外记录自己的用药情况及心理状态，手册当中也包含关于抑郁障碍知识简单介绍及患者常见疑惑，患者随访时携带手册以方便医生更准确了解患者目前情况。

1.2.3.4 认知行为干预 改善患者不合理认知，强调维持治疗与预防复发重要性，增强治疗意愿及面对生活中压力的能力，调整自我状态，干预不少于4次。

1.2.3.5 心理支持 解答患者治疗中的疑惑，给予其心理上的支持，鼓励患者表达在疾病期间的感受，增加治疗信心。

1.2.3.6 评估随访 每月通过面谈、电话通话及网络联系等方式对患者进行评估以了解其目前情况，约定下次评估时间并在4、8、16周时对患者进行随访。

1.2.4 量表评定

1.2.4.1 HAMD 由Hamilton于1960年编制，评定方法简便、标准明确、便于掌握，可用于抑郁障碍、神经症等多种疾病的抑郁障碍状态评定[12]。总分可反映病情严重程度，病情越轻总分越低，病情愈重总分愈高。HAMD包含24个条目，其中11题采用3级评分法，剩余题目采用5级评分法。总分<8分提示无抑郁症状，总分8～20 分提示可能有抑郁症，总分21～35分提示肯定有抑郁症，总分>35分提示严重抑郁症。两组患者HAMD平均得分减分率为两时点HAMD得分均值相减除以前一时点HAMD得分均值。减分率≥25%而<50%为有效，≥50%为显效。

1.2.4.2 SCSQ 该量表反映了个体在遇到应激时采用应对方式的特点，包含20个条目，积极应对分量表包括1～12题，消极应对分量表包括13～20题。有研究者[13]提出判断个体应对倾向公式：应对倾向=积极应对标准分(Z分)-消极极应对标准分(Z分)，Z=(实际得分-样本平均值)/样本标准差，应对倾向>0提示被试者主要采取积极应对方式，≤0则提示被试者更习惯采取消极应对方式。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者人口学资料比较

按照纳入、排除标准共收集70例患者，其中因各种原因导致全病程管理组脱落3例，对照组脱落5例。两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者人口学资料比较

2.2 患者描述性资料HAMD评分以及HAMD评分主效应和交互效应

两组患者在4个时点时HAMD评分、两组时点效应(F=194.659，P<0.05)差异具有统计学意义，不同管理方式(F=28.530，P<0.05)差异具有统计学意义，不同管理方式可以显著影响患者HAMD评分，时点与管理方式(F=45.710，P<0.05)存在显著交互效应，患者HAMD评分随着时点的变化趋势会因为管理方式不同而不同。见表2、图1。

表2 两组患者不同时点HAMD评分

2.3 两组患者应对方式的比较

两组患者治疗4、8周积极应对与消极应对的比例差异无统计学意义(P>0.05)，治疗16周积极应对与消极应对比例差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者应对方式的比较 例

2.4 两组患者HAMD减分率

全病程管理组在4、8、16周减分率均为有效；对照组在4周减分率为有效，16周时HAMD评分升高，减分率为负值。见表4。

表4 两组患者HAMD减分率

3 讨 论

抑郁障碍是一种常见的以持续情绪低落为主要表现的一类精神疾病，具有长期的或反复发作的特点。有研究[14]显示超过半数重度抑郁障碍患者在康复2年内复发，严重影响患者日常生活质量。基于抑郁障碍这些特点，更加提倡全病程管理治疗。本研究结果显示全病程管理组患者的HAMD评分和对照组评分时点效应差异存在统计学意义，意味着两组患者HAMD评分会随着时点出现显著变化，这与瞿伟等[15]的研究结果类似。全病程管理组患者HAMD评分在2 d、4周、8周、16周随着时间延长而降低，且从2 d到4周再到8周出现显著变化，从8周到16周则无显著变化，说明全病程管理组患者前期抗抑郁治疗有效，在第8、16周仍呈现连续下降的趋势且保持稳定，虽然在后期全病程管理组患者也有一定比例出现依从性欠佳，但其中彻底断药停药比例相对较少，症状复发比例不大，提示全病程管理能够帮助患者维持治疗效果。对照组患者HAMD评分从2 d到4、8周到16周有显著变化，4周到8周则无显著变化，提示对照组患者4周时抑郁症状较前减轻，但8周时症状改善趋势放缓，在16周时甚至出现HAMD评分回升，表明虽然经过治疗后患者抑郁症状可以得到改善，但后期没有规范系统的治疗，随着时间延长患者症状复燃导致评分升高。从组间差异上看，在4周前两组患者评分差异无统计学意义，8周以后两组评分差异有统计学意义，说明实施全病程管理的效果会随着时间推移而愈发明显。

抑郁障碍患者相对于健康人群在应对方式上更偏向于消极应对[16]。本研究显示全病程管理组患者和对照组患者相比在4、8周时采取积极应对和消极应对人数比例差异无统计学意义，在16周时全病程管理组患者采取积极应对方式的人数较前增多且与对照组比较差异有统计学意义，这说明采取全病程管理模式一段时间后会对抑郁患者产生效果，使其以更加积极心态面对生活中的事件。这可能与在全病程管理中通过定期访谈和后期抗抑郁疗效稳定有一定关系，最重要的是在全病程管理中会给予患者认知治疗改变其不合理认知，比如定期指导会使患者逐渐以更加积极心态面对生活压力，认知改变也会间接影响患者应对方式，患者更愿意采取积极应对方式处理问题，对疾病治疗信心增加，因此全病程管理组患者后期的治疗效果才会更好。对照组一定时间后抑郁症状复燃，依次性下降，复兴认知增多，治疗信念有所减退，后期采取消极应对的人数更多。

从两组抑郁障碍HAMD减分率上看，全病程管理组4、8、16周减分率分别为38.60%、26.09%、26.54%，减分率均为有效，说明在常规治疗基础上实施全病程管理可以显著减轻患者抑郁症状，在后期也有稳定效果，这可能与患者全病程管理下能坚持较长时间系统治疗有关。对照组4周时减分率为有效， 8周时减分率大幅下降，16周时HAMD评分不降反升，提示虽然部分抑郁障碍患者在治疗初期有不错的治疗效果，但随着时间跨度加大，患者因众多原因不再像患病初期能坚持系统规范治疗，使治疗效果大打折扣。

综上所述，全病程管理对抑郁障碍治疗效果有积极影响。初期与患者建立互信的关系，结合每月的定期访谈向患者宣讲抑郁障碍的相关知识、用药时注意事项以及抗抑郁药物出现副作用的识别与初步处理，给患者持续输入治疗信心。在患者遇到困难时给予其鼓励，解答其在治疗中的困惑。在患者面对生活压力时给予建议，并使其逐渐尝试应对负性思维。通过发放健康教育手册等为患者提供更多疾病与治疗信息，并让患者定期记录自己状态、这一阶段最担心的事和最近完成的治疗目标，逐步培养患者坚定治疗信念。从长远看全病程管理可以增加患者依从性，在常规治疗基础上提升治疗效果，对于病程长、复发率高、负担重的抑郁障碍患者有应用价值。本研究样本量偏小，入组患者局限于某一地区的住院患者，因此结论的代表性有限，全病程管理模式目前没有一套标准化的方法，尚在摸索阶段。如果能够与当前互联网思维、大数据、信息化的背景优势结合，未来可能会形成一套标准高效的全病程管理模式，造福于广大深受抑郁障碍困扰的患者。