无创心排量联合中心静脉血氧饱和度监测对急性返流性胆管炎合并休克早期目标导向性液体复苏的指导作用

（广州市花都区人民医院 肝胆胰外科，广东 广州 510800）

返流性胆管炎为各种原因引起肠内容物反复返流至胆管所导致的胆道感染。肠道为人体最大的细菌库，且革兰氏阴性菌占绝大多数，故一旦因返流导致胆道感染发生，患者常伴有革兰氏阴性菌感染引发的寒颤、高热及休克等表现，如不及时处理，可短期内并发肝脓肿、消化道出血、肾功能不全、肺部感染甚至MODS，危及患者生命。在对急性返流性胆管炎的治疗上，早期液体复苏尤为重要，本研究将探讨无创心排量（cardiac output，CO）联合中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）监测对急性返流性胆管炎合并休克患者早期液体复苏的指导作用，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象来自广州市花都区人民医院肝胆胰外科2015年1月至2019年12月间收治的94例急性返流性胆管炎合并休克患者，其中男24例，女70例，平均年龄（58.0±1.6）岁。所有患者入院后完善相关检查，结果符合《东京指南2018》[1]中急性胆管炎诊断的要点。患者入院CT及MRCP结果提示胆道无结石、肿瘤及其他因素导致的梗阻，结合既往病史及手术史等因素考虑诊断急性返流性胆管炎，且患者入院时均有不同程度的心率增快及血压下降的休克表现。根据对早期液体复苏的不同指导方法，将患者分2组，每组47例，其中研究组采用无创CO联合ScvO2监测，而对照组采用监测MAP和CVP指导液体复苏。急性返流性胆管炎在病因分类上包括：胆肠吻合术所致的返流性胆管炎、ERCP术后十二指肠括约肌过宽所致返流性胆管炎、胆管金属支架置入术后所致胆管炎及先天性胆管扩张症所致的胆管返流。病情严重分级方面，根据最新《东京指南2018》[1]对急性胆管炎病情严重分级规定，分为I～III级。两组患者基本资料、病因分类及病情分级比较如表1。

表1 两组患者的一般临床资料

1.2 治疗方法

所有患者入院后给予监测生命体征变化，动态监测尿量、血常规、CRP、PCT、肝功能、动脉血气分析、血乳酸，治疗上给予禁食、胃肠减压、抗生素的应用、保护胃肠黏膜及早期液体复苏。

1.2.1 对照组：通过监测患者MAP及CVP进行早期液体复苏，在床旁B超引导下经右侧锁骨下或颈内静脉置入双腔中心静脉导管，再经X线检查证实中心静脉导管右心房开口处附近，选择中心静脉导管主腔作为监测CVP通路，将测压装置排空尽气后分别与心电监护仪和中心静脉导管连接，患者取平卧体位，将CVP传感器置于右心房水平，连续动态监测患者CVP；根据公式：平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3监测患者MAP，结合患者MAP及CVP数值作为复苏目标来调节液补液速度，如CVP＜8 mmHg、MAP＜65 mmHg，提示容量不足，给以快速补液；如CVP＞12 mmHg、MAP＞110 mmHg，提示容量负荷过大，应限制液体输注量，可考虑酌情应用静脉注射利尿药物；如CVP已达到复苏目标，而血压未能恢复，则可静脉滴注去甲肾上腺素使平均动脉压≥65 mmHg。

1.2.2 研究组：通过床旁多普勒无创血流动力学检测仪动态监测患者CO及PreSep导管经中心静脉导管监测患者ScvO2，指导患者目标导向性体液治疗，床旁超声采用美国通用公司VIVID FIVE超声诊断仪，探头频率为2.5 MHz，患者取平躺体位，USCOM超声探头经胸骨上窝监测CO，每个病例测量3次心输出量，再取其平均值，根据USCOM指标的动态变化指导补液速度、液体平衡及是否加用血管活性药物；将PreSep导管（美国加利福尼亚州欧文市爱德华生命科学公司生产）纤维置入中心静脉导管远端腔，连续检测ScvO2。以ScvO2≥70%作为AP早期液体复苏的控制目标，当ScvO2＜70%时提示机体组织可能仍处于灌注不足状态，在静脉补液的同时应加输入红细胞以维持红细胞压积大于30%，如果血氧饱和度仍小于70%，则使用强心药多巴酚丁胺2.5～20.0 μg/（kg·min）。

1.3 观察指标

1.3.1 复苏目标：当CVP达到8～12 mmHg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0．5 mL/（kg·h）及ScvO2≥70%时，表示早期液体复苏达标。

1.3.2 APACHE-III评分：对患者入院时、治疗后3 d及7 d进行APACHE-III评分，分数越高表示病情越重，预后越差。

1.3.3 动脉血乳酸测定：根据动脉血气分析分别测出患者入院时、治疗后6 h动脉血乳酸值，根据公式：6 h乳酸清除率=（初始乳酸值-6 h复测血乳酸值）/初始乳酸值×100%测算出患者6 h血乳酸清除率，6 h血乳酸清除率越高，病情预后越好。

1.3.4 并发症的观察：通过治疗后行胸部X光、B超或CT等影像学检查了解是否合并肝脓肿或者肺部感染；通过复查血常规、大便潜血试验及肾功能等检验了解是否合并消化道出血和肾功能衰竭；如患者反复畏寒发热，可行血培养+药敏试验，确诊是否合并脓毒症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0医学统计软件。计量资料用t检验，平均值用（±s）表示；计数资料采用比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病情恢复及APACHE-III评分的比较

经过不同方法指导急性返流性胆管炎合并休克早期液体复苏的治疗后，研究组容量达标时间较对照组明显缩短、24 h后休克指数及6 h血乳酸清除率较对照组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.001）；两组APACHE-III评分在入院相比无统计学差异，经治疗第3、7天后，研究组的平均分值较对照组明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.001），提示研究组较对照组预后良好。两组病情恢复及APACHE-III评分的比较如表2所示。

表2 两组病情恢复及APACHE-III评分的比较

2.2 两组患者并发症发生率及病死率的比较

两组患者经治疗后，对有关影像学及检验项目进行复查，对急性胆管炎早期并发症进行比较，结果显示研究组早期并发的肝脓肿、消化道出血、急性肾功能衰竭及肺部感染明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.001）；而脓毒血症（P=0.425）和病死率（P=0.513）两组无统计学差异。两组患者并发症及病死率的比较如表4所示。

表4 两组患者治疗后并发症发生率及病死率比较[例（%）]

3 讨论

20世纪80年代以前，临床上普遍认为胆肠吻合口或Oddi括约肌足够宽大通畅，肠内容物逆流至胆管系统并不发生胆道感染，“返流不要紧”的观点为广大临床肝胆医师所接受。但1983年国内著名肝胆外科专家钱礼教授通过大量实验证实，提出“凡能引起肠内容物反复返流入胆道的因素均可发生返流性胆管炎”的观点[2]，之后国内专家学者先后报道了行肠吻合术后因胆道返流导致严重胆管炎和肝脓肿的病例，故返流引发的胆道感染观点得到证实与认可。肠道中拥有人体最大的细菌群，导致急性胆管炎的致病菌以革兰氏阴性菌为主，常见的有大肠杆菌、克雷伯菌属及肠杆菌属[3]，上述菌属感染产生的内毒素常常导致患者腹痛、寒颤、高热、肝功能损害及休克等典型的临床症状。对急性返流性胆管炎的治疗，早期抗生素的应用和液体复苏都是至关重要的[4]，特别是合并休克的患者，根据患者的病情和体内病理生理的变化而制定严密的液体复苏方案，既改善患者因感染性休克导致的循环不稳，同时又避免因输液过多而导致的心功能不全、肺水肿等并发症则是重中之重。目标导向液体治疗（goal-directed lfuid theray，GDFT）是指补液过程中引入血流动力学指标评价心脏前负荷状态，根据心脏负荷调节液体输注，保证器官微循环得到良好灌注的同时避免因过度灌注导致的心肺功能不全而导致的病情恶化[5]。随着精准医学概念日益受关注，既往仅仅依靠患者尿量、MAP及CVP等一般指标已逐渐不能满足对患者补液的指导，液体复苏对患者血流动力学指标和容量的精准监测提出了更大要求，需制定更加个体化的精准化补液方案，降低因补液不当导致的一系列并发症[6]。

中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）在临床上曾是反映心脏前负荷和血流动力学的指标，但随着医学发展和仪器设备的逐步精准化，临床研究发现CVP和MAP等容易受到胸腔内压力、心脏血管顺应性、心脏血管活性药物及瓣膜反流等因素影响，影响其评判容量符合的准确性[7-8]。心排量（CO）是临床上反应血流动力学的重要指标，其除了评价心脏射血功能之外，还可评估其他血流动力学参数，其已被证实是一项敏感、可重复，不受呼吸运动和心肌顺应性影响，可更准确反映心脏前负荷的指标[9-10]。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）是衡量机体组织氧供的状况，其正常范围＞0.70，研究表明，ScvO2对脓毒血症患者早期目标导向性补液有重要指导作用[11]。

本研究在对急性返流性胆管炎合并休克早期目标导向性液体复苏治疗上，研究组在容量达标、血乳酸清除率及休克指数恢复方面明显优于对照组，在指导液体复苏治疗上应用CO和ScvO2的动态监测较普通监测MAP及CVP更具有优势性在于：（1）MAP易受疼痛、缺氧等因素影响；（2）CVP易受到心脏及血管顺应性、胸腔压力及体位、机械通气等因素的影响，对容量状态评估欠精确；（3）MAP和CVP不能准确反映血管容量变化及指导液体治疗，也无法满足危重症患者的监测需求，常无法及时准确地反映患者的血流动力学变化及全身各组织灌注程度；（4）ScvO2可反映机体氧供与氧需情况，其监测与达标也一直是危重患者早期行液体复苏治疗的主要指导性指标，并与患者预后有着密切关系。在对休克患者液体复苏中的容量评估研究表明[12-13]，通过CO联合ScvO2监测可实现充分液体复苏，能改善心输出量及全身灌注，并使重要器官灌注得到改善，同时也可避免过多的液体在第三间隙积聚而诱发间质性肺水肿，纠正细胞代谢紊乱而导致的器官功能衰竭，和本研究结果一致。

此外在疾病相关并发症和预后方面，动态APACHE-III评分对急性胆管炎的治疗具有明显的指导意义[14]。本研究结果还显示研究组治疗后第3、7天的APACHE-III评分也较对照组明显降低，提示病情预后好于对照组，治疗后急性胆管炎早期相关并发症发生率明显低于对照组。我们推测研究组预后较好的因素主要包括：（1）研究组容量达标时间较对照组短，提示机体组织在较短时间得到有效灌注，避免细胞和器官进一步损害；（2）研究组休克指数恢复正常时间较对照组短，提示研究组有效循环恢复快；（3）研究组乳酸清除率较高，高乳酸血症为休克患者死亡促进因素，故较高的乳酸清除率提示良好预后。故对休克早期治疗上，CO联合ScvO2的监测更能精准指导液体复苏，使患者有效循环的组织灌注得到恢复，减少并发症的发生和病死率[15-16]。

影响急性返流性胆管炎合并休克并发症的发生及预后有多种因素，但早期的液体复苏不可否认为其中关键因素之一，临床上应用无创心排量联合中心静脉血氧饱和度监测对急性返流性胆管炎合并休克患者的早期目标导向性液体治疗具有重要指导意义，能明显缩短液体复苏时间，提高复苏率，降低急性胆管炎及因液体复苏不当而导致的各种并发症，改善临床救治效果。