胆囊扭转合并肺肿瘤晚期一例

温正德，骆珊，田国江，余正平，俞富祥

（1.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000，1.肝胆外科，2.麻醉科；3.绍兴市人民医院 结直肠外科，浙江 绍兴 312000）

胆囊扭转为外科罕见疾病，合并肿瘤晚期的胆囊扭转更为少见，因此大部分临床工作者对其缺少足够的诊疗经验。我们近期收治了一例合并肺肿瘤晚期的胆囊扭转病例，现将诊疗过程报道如下。

病例

患者女性，69岁，本次因“突发右上腹疼痛4天余”于2019年7月27日收住入院。既往高血压病史10余年；结肠部分切除术后1年；肺恶性肿瘤病史1年，尘肺待排，目前药物治疗；胃溃疡出血史2个月。诊疗过程：患者4 d前因“腹痛”来我院就诊，血检示白细胞正常，CT示右肺Ca治疗后改变，多发骨转移，胆囊结构改变，胆囊炎可能。考虑患者肿瘤晚期，暂予对症处理。4天来患者自诉疼痛加重，复查CT示右侧腹腔囊性灶伴出血（图1），B超示胆囊炎，胆囊壁水肿，胆囊颈部结石（图2）。多学科会诊并与患者及家属充分沟通后收住入院行腹腔镜胆囊切除术。入院查体：皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹压痛无反跳痛，Murphy征阳性，未触及明显硬性包块。实验室检查：白细胞3.22×109/L，中性粒百分数0.51，CRP＞90 mg/L，血红蛋白86 g/L，淀粉酶、转氨酶、肌酐正常。术中见胆囊显著水肿，大小约15 cm×8 cm×3 cm，呈黑紫色样变，胆囊为系膜胆囊，逆时针扭转（图3）。术后病理（图4）提示急性胆囊炎伴灶区坏疽，患者3 d后出院，术后10个月仍带瘤存活。

图1 腹部CT：胆囊结构形态模糊，见可疑高密度影。

图2 腹部B超：胆囊颈部见高密度影。

图3 术中扭转胆囊，未见明显胆囊床。

图4 术后胆囊病理：急性胆囊炎伴灶区坏疽（HE，4×10）。

讨论

1898年Wendel首次描述了胆囊扭转，其多好发于中老年女性[1-2]。胆囊扭转的发生与其解剖变异有关，特别是老年消瘦的患者，由于正常肠系膜的松弛和萎缩以及内脏脂肪的减少使其更易发生。

胆囊扭转缺少特征性临床表现，特别是合并胆囊结石的患者，临床上难以区分。由于胆囊扭转时胆囊炎症往往较重，周围渗出较多，CT通常难以明确局部解剖。B超有时候能显示出特异性的类似“鸟嘴样”的结构，但由于经验缺乏或者合并结石的可能，经常和胆囊颈部结石混淆[3-4]。因此，胆囊扭转的术前确诊率较低。

目前认为一旦诊断出胆囊扭转，优先选择行急诊胆囊切除术[5]。本例患者主诉腹痛来院，考虑其肺功能较差且无手术意愿，暂保守治疗，然而患者4 d后腹痛症状反而加重，提示临床医师需要进一步明确诊断。该患者为老年消瘦女性，且血检查、影像学表现和病史具有迷惑性，需要和胆囊阴性结石、腹腔脓肿等鉴别，但B超提示未见明显胆囊床，结合上述结果难以排除胆囊扭转，因此接诊医师的临床经验十分重要。由于胆囊穿刺风险较大，继续保守治疗将延误病情，导致胆囊穿孔及胆汁性腹膜炎的发生，因此选择急诊行腹腔镜下胆囊切除术并获得良好的临床结局。

综上所述，胆囊扭转特别是一般情况较差的患者极易发生漏诊及误诊。故在临床诊疗过程中，医师应根据临床表现及辅助检查有发散的临床思维，及时明确诊断，切勿盲目保守。