肝脏胆管细胞型淋巴上皮瘤样癌一例

林迪，王秋鹏，朱芮

（浙江省台州医院，浙江 台州 317000，1.肝胆胰外科，2.病理科，3.放射科）

肝脏胆管细胞型淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like intrahepatic cholangiocarcinoma，LEL-ICC）是一类发生在肝脏的以淋巴组织显著增生、浸润并包绕未分化癌组织为特征的恶性肿瘤，临床较为罕见。台州医院于2019年6月收治一例LEL-ICC，现报道如下。

病例

患者男性，48岁，因体检查彩超发现“右肝占位”入院。查体未见明显异常。实验室检查乙肝表面抗原阳性，CEA 6.1 ng/mL轻度升高，AFP、CA199、血常规、肝功能等未见明显异常。上腹部增强MRI示（图1）：肝脏质地均匀，肝右叶后下段见一类圆状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI+FS、DWI呈高信号，边缘欠清，大小约3.8 cm×3.4 cm，增强后动脉期病灶不均匀明显强化，以边缘强化为主，动脉期相对正常肝组织呈高信号，门脉期及延迟期强化程度减低，相对正常肝组织呈低信号；肝门部多发淋巴结肿大，最大者约4.6 cm×3.3 cm。

拟诊为肝癌伴区域淋巴结转移，行右肝部分切除+肝门淋巴结清扫术。术后解剖肝脏标本见肿块大小约4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，距切面约2.0 cm，呈肉白色，质硬。标本镜检（图2A）：见异型细胞巢团状排列，细胞核空泡状，可见核仁，细胞界限不清，伴大量淋巴细胞浸润。免疫组化（图2B）：肝脏标本CK19（+）、CK（+）、Ki-67（70%）、Hepatocyte（-）、Glypican-3（-）；淋巴标本CK（+）、Ki-67（70%）、CD15（+），原位杂交EBER（-）。病理确诊：胆管细胞型淋巴上皮瘤样癌伴淋巴结转移。

术后患者恢复顺利。术后2个月因拟行放化疗遂再次收治患者，治疗前查PET-CT示：左侧锁骨上区、右侧心膈角区、左侧腋窝、腹膜后区多发淋巴结肿大，右侧肾上腺区占位，糖代谢增高，考虑转移瘤；两侧肺门、纵隔多发淋巴结，糖代谢增高，部分不能除外转移。考虑肿瘤复发伴多发转移。因个人原因，患者现接受马来酸苏特替尼治疗，随访患者术后生存6个月，服药治疗期间肿瘤无进展。

图1 肝脏增强MRI

图2 标本镜检（A）及免疫组化（B）

讨论

肝脏胆管细胞型淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like intrahepatic cholangiocarcinoma，LEL-ICC）较为罕见，到目前为止，英文文献总共报道了26例[1]。据统计，本病好发于亚洲人群，占总数的90%[2]，患者平均年龄55岁（19～79岁），女性多于男性。本病病因尚不明确，目前资料显示[1]，73%的LEL-ICC病例EBV检测阳性，远高于传统ICC，提示EBV可能是LEL-ICC的致癌因素。而26.9%的LEL-ICC病例HBV阳性、7.7%的病例HCV阳性，与传统ICC并无明显差别，尚不能说明肝炎病毒与LEL-ICC的发生有必然联系。

LEL-ICC临床表现缺乏特异性，大多数病例无症状，小部分患者可表现为右上腹痛[3]。分期较早的LEL-ICC影像学缺乏特异性，但是从本病例和Aosasa等[4]报道的病例可发现，分期相对较晚的病例肝门部可以出现肿大非常明显的淋巴结，甚至可以大于肝脏病变，这提示我们，当检查发现肝脏病变伴发肝门部淋巴结明显肿大，要高度警惕本病可能。LEL-ICC的确诊依赖于病理检查，即镜下见低分化或未分化的上皮肿瘤细胞伴大量淋巴细胞浸润（＞100个淋巴细胞/10个400×高倍镜视野）[5]，肿瘤细胞核大、核仁明显、胞浆丰富且嗜酸性。免疫组化CK（+）、Hepatocyte（+）、glypican-3（+），提示肝细胞型淋巴上皮瘤样癌（lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma，LEL-HCC），CKAE1/AE3（+）、CK7（+）、CK19（+）可诊断LEL-ICC，混合型则兼有两者特点。另外，针对浸润淋巴细胞的研究显示，大部分淋巴细胞为CD4+和CD8+T淋巴细胞。

LEL-ICC的治疗缺乏统一性，手术是较为有效的治疗方式。手术方式包括肿瘤切除和肝移植，对于无淋巴结转移的病例术后不常规应用放化疗。肝脏LELC预后好于其他类型的肝癌，原因可能在于淋巴细胞的浸润本身就体现了机体对肿瘤细胞的一个好的防御。据统计，LEL-ICC 5年生存率达80%[6]。术前检查即发现区域淋巴结转移的病例较为少见，有报道，即使是此类病例，行根治手术并予区域放射治疗可无瘤生存20、54个月[4，7]。本病例术前检查即发现区域淋巴结转移，术中发现肝门部多发淋巴结肿大，根治术后2个月即复发，说明分期较晚的病例手术预后不尽相同。部分术后局部复发的病例，单纯再次手术亦可取得较好的效果[8]，但是这种良好的效果归因于肝脏LELC本身较为良好的预后还是归因于手术治疗仍需进一步证实。因病例有限，到目前为止，分期较晚的病例或术后肿瘤复发、转移的病例仍缺乏统一有效的治疗方案。我们的病例因个人选择接受马来酸苏特替尼治疗，现随访术后生存已6个月，复查肿瘤无进展，目前仍在持续随访中。