氨溴索肺泡灌洗联合雾化吸入对老年重症肺炎并急性呼吸衰竭患者的治疗效果

刘昱彤 耿晓娟 (徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221000)

重症肺炎(SP)是重症医学科呼吸疾患中一种较为常见的危重症疾病，该类患者往往会并发呼吸衰竭(RF)。临床统计数据显示，在SP患者中，并发RF者所占比例高达35%～72%，且多数表现为Ⅱ型呼吸衰竭〔1〕。SP并发RF会导致患者治疗难度大大增加，同时还会明显提高各种不良结局的发生风险，对预后产生严重影响〔2〕。因此，目前临床上不断加强对SP伴急性RF患者有效治疗方式进行深入研究。现阶段，临床上主要通过糖皮质激素抗炎、抗生素抗感染、机械通气、呼吸功能改善及维持等方式给予SP伴急性RF患者治疗，但既往研究及临床应用结果均显示总体疗效有待进一步提高〔3〕。本研究主要探讨在常规治疗基础上再给予老年SP伴急性RF患者氨溴索雾化吸入联合肺泡灌洗治疗的效果及作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取徐州医科大学附属医院于2018年1月至2019年3月收治的76例SP伴急性RF老年患者作为研究对象。在获得医院伦理委员会批准前提下按随机数字法将入选对象分为两组。参照组38例，男26例，女12例；60～75岁，平均(66.4±3.4)岁；发病时间：1～4 d，平均(2.4±0.5)d；急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ〔4〕：15～24分，平均(20.3±2.4)分；入院时平均心率(96.2±3.8)次/min，平均收缩压为(131.8±20.4)mmHg，平均舒张压为(71.9±7.3)mmHg。研究组38例，男24例，女14例；61～74岁，平均(65.8±3.8)岁；发病时间：2～5 d，平均(2.7±0.2)d；APACHE Ⅱ 16～25分，平均(21.1±2.0)分；入院时平均心率(98.6±2.4)次/min，平均收缩压为(130.5±19.7)mmHg，平均舒张压为(72.4±7.8)mmHg。研究对象基线资料(年龄、发病时间、心率、血压等)比较，两组间差异无显著性(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合SP临床诊断标准，且伴有急性Ⅱ型呼吸衰竭；②年龄≥60岁；③明确存在机械通气指征；④家属签署知情同意书，自愿同意患者参与研究。排除标准：①入院后72 h内死亡；②存在严重肝肾功能不全；③伴有肺栓塞、心力衰竭、造血系统疾病、急性脑血管疾病、恶性肿瘤、血液或自身免疫系统疾病；④过敏体质，对研究所用药物过敏；⑤伴有认知障碍、精神性疾病。

1.3方法 研究对象入院后均立即给予常规治疗，内容主要如下：给予患者抗生素抗感染、扩张支气管解痉、祛痰、糖皮质激素抗炎、酸碱水电解质紊乱纠正及平衡维持、营养支持等。同时还给予患者机械通气治疗，选用肺保护性通气策略：小潮气量(设置为6～8 ml/kg)，低平台压(平台压<35 cmH2O)。在上述基础上再给予参照组患者氨溴索肺泡灌洗：应用设备为日本生产的OLYMPUS 纤支镜，纤维支气管镜(型号：BF TYPE 1T60)。灌洗具体操作如下：使用浓度为2%的利多卡因(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字：H20043676)将咽喉部喷洒，行局麻，再经气管导管或鼻将纤支镜置入患者气道，将存在于气道内的分泌物吸出干净，然后再给予90 mg盐酸氨溴索注射液(天津药物研究院药业有限责任公司生产，国药准字：H20041473)+100 ml生理盐水行肺泡灌洗。灌洗量为10～20 ml/次，肺叶灌洗量约为50 ml/每侧。以患者实际病情为根据行灌洗1次/1～2 d。在灌洗操作过程中须加强血压、心率、血氧饱和度等检测。如患者血氧饱和度低于80%，先停止灌洗，待该项指标上升至90%后再继续行灌洗。

在常规治疗基础上再给予研究组患者盐酸氨溴索空气压缩雾化吸入+肺泡灌洗治疗。盐酸氨溴索空气压缩雾化吸入方法：将15 ml盐酸氨溴索注射液+3 ml生理盐水装入雾化器中，然后与空气压缩雾化仪连接，从呼吸机远端360°连接管转向接头盖孔雾化吸入，持续时间为15 min。完成雾化后0.5 h再行气管镜肺泡灌洗治疗，具体操作与参照组相同。两组患者接受相应治疗的时间均为7 d。

1.4观察指标及效果评估 ①血气指标改善效果评估：分别于治疗前、治疗后行血气指标水平检测，包括动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)及动脉血氧饱和度(SaO2)。②氧化应激反应评估：治疗前、后检测患者血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)及8-异前列腺素(8-iso-PG)F2α水平。③总疗效评估〔5〕：肺部啰音、相关临床症状均完全消失，胸片检查可见病灶完全吸收，血象正常，判定为痊愈；相关体征、症状均有明显好转，血象接近或恢复正常，检查显示病灶大部分吸收，判定为显效；相关体征、症状、临床检查结果对比治疗前均有明显改善，判定为有效；较治疗前，临床体征、症状无明显改善，甚至加重，判定为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。④观察患者相关不良反应发生情况、机械通气时间、再插管率、住院时间等。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血气指标改善效果比较 治疗前两组PaCO2、PaO2、SaO2水平均无明显差异(P>0.05)。治疗后，两组PaCO2、PaO2、SaO2均获得明显改善，且与参照组比较，研究组各项指标改善程度均显著更大(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后PaCO2、PaO2及SaO2水平对比

2.2两组氧化应激反应相关指标对比 治疗前，两组氧化应激反应相关指标水平对比均无明显差异(P>0.05)。治疗后，两组GSH-Px、SOD水平均明显提高，且研究组显著高于参照组，两组8-iso-PGF2α、MDA水平均有明显降低，且研究组显著低于参照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后GSH-Px、SOD及8-iso-PGF2α、MDA水平对比

2.3两组不良反应、总有效率及临床结局比较 治疗期间，两组均有1例患者出现心率明显加快，SaO2下降至低于80%，经停止操作，及时吸氧后，症状均获得有效缓解，灌洗治疗未受影响。治疗期间两组均无患者出现心律失常、气胸、出血等严重不良反应。研究组治疗总有效率显著高于参照组(P<0.05)。研究组平均机械通气时间、住院时间均显著短于参照组，再插管率显著低于参照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组总有效率及临床结局对比

3 讨 论

SP属于临床多发呼吸系统危重症，且好发于老年人。SP患者常因咳嗽无力，痰液等分泌物无法有效排出，导致气道阻塞，感染难于控制，治愈难度大。患病后，如患者未能及时接受有效治疗，随着病情的进一步加重可引发多器官衰竭，其中，RF为该类患者最为常见的严重并发症之一。SP伴急性RF患者因通气不畅，呼吸肌力明显减弱，气道分泌物不断增加且性状黏稠，再加上老年患者长时间卧床，炎性分泌物易将支气管阻塞，治疗难度大大增加，且预后较差〔6〕。现阶段，临床上主要通过静脉注射西药治疗，但研究显示，该种给药方式使药物难以直达患者肺部患处炎症组织，病灶组织药物浓度较低，难以获得理想效果〔7〕。

盐酸氨溴索临床上应用较为普遍一种黏液溶解剂。该种药物应用过程中作用机制表现为：通过在呼吸道上皮分泌细胞发生作用，对浆液性、黏液性腺体分泌进行有效调节，使呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛发生有效摆动，进而促进痰液获得充分排出〔8〕。有报道指出，氨溴索在应用过程中可促进气道平滑肌痉挛、收缩获得有效缓解，对炎性反应产生有效抑制，减轻气道炎性损害，同时还发挥良好抗氧化应激作用，对中性粒细胞、巨噬细胞激活和释放氧自由均可产生明显抑制作用，可避免肺损伤发生〔9，10〕。Nicolini等〔11〕指出，氨溴索可对肺泡Ⅱ型上皮细胞合成SP功能产生有效刺激，使低氧血症、肺泡塌陷发生受到抑制，进而有助于患者呼吸功能、肺顺应性改善。但是在使用盐酸氨溴索治疗SP伴急性RF患者治疗过程中，药物使用途径不同，药物作用及获得效果也存在明显差异性。合理的用药途径，可有效增加病灶组织药物浓度，提高药效，加快药物作用时间，进而提高疾病控制效果。支气管镜肺泡灌洗应用优势主要表现为：应用过程中可在直视状态直接进入病灶，可更快将呼吸困难发生原因查明，同时还可将存在于支气管中的分泌物、炎性痰栓有效清除，避免炎性反应进一步加速，且能够使气道阻力降低，进而减少呼吸耗功，使患者气管管腔能够维持良好通畅性，使塌陷肺泡获得有效复张，最终使患者RF症状获得有效缓解〔12〕。行药物支气管镜肺泡灌洗，可使药物能够快速直达肺部病灶，提高药物浓度，进而提高疾病控制效果。雾化吸入应用特点表现：压缩式雾化器能够通过空气压缩泵将药物分散，使其成为直径不超过5 μm且均匀的细小颗粒，再凭借呼吸机以雾化吸入的方式使药物进入病灶组织，刺激气道舒张性受体，进而促进气道发生有效扩张，使药物能够充分、均匀地分布于肺内，促进药物能够更好沉积于肺内，提高气道舒张程度，使痰液获得有效稀释，利于其排出，且可发挥局部消炎作用，有助于患者支气管痉挛有效解除，提高气道通畅性〔13，14〕。上述两种用药途径联合使用，可使药物更快进入肺部病灶组织，提高血药浓度，使药物作用获得更充分发挥，进而提高药物治疗效果。黄沛全等〔15〕研究显示，氨溴索纤维支气管镜肺泡灌洗、雾化吸入联合用于重症肺炎老年患者治疗，在临床症状、体征改善方面均表现出更理想效果。

有报道指出，氧化应激反应在SP伴RF发生、发展中均发挥者重要作用，且与患者疗效、预后及并发症发生均存在密切关系。氧化应激反应可使肺泡脂质遭受过氧化损害，导致肺间质发生水肿，进而降低肺氧合功能，诱发呼衰。目前应用于机体氧化应激反应评估的指标主要为血清GSH-Px、SOD及8-iso-PGF2α、8-iso-PGF2α、MDA主要反映脂质过氧化损害程度及氧化应激反应水平。GSH-Px、SOD主要反映清除氧自由基能力状况。

综上所述，肺泡灌洗、雾化吸入氨溴索同时用于SP伴急性RF老年患者治疗，可使患者血气状况、氧化应激反应有效改善，有助于患者临床症状、体征获得更大程度改善，该种方案表现出良好治疗有效性及安全性。