改良腹部多器官移植术后促进消化道功能恢复的护理

罗新春，叶海丹，杨宝玲

（中山大学附属第一医院器官移植科，广东 广州）

0 引言

腹部多器官移植一般指肝脏胰腺十二指肠移植，早期适应症为上腹部恶性肿瘤伴有邻近器官转移患者。近年来改良腹部多器官移植主要应用于治疗肝脏疾病合并糖尿病患者中，并取得满意的疗效。移植后消化道功能的恢复是治疗成功的关键，因此对于移植术后消化功能恢复的护理显得尤为重要，是改良腹部多器官移植成功的重要指标。2009 年1 月至2017 年10 月我院实施了25 例改良腹部多器官移植，通过精心的治疗和护理，患者术后10～21 天逐渐恢复正常饮食，一般情况恢复良好，顺利出院。现将相关护理报告如下。

1 临床资料

25 例患者均为男性，年龄33～72 岁。患者原发病为乙肝肝硬化，8 例同时合并肝癌（符合米兰标准）；术前本组空腹血糖5.4～16.6mmol/L，C 肽0.17～1.35nmol/L，平 均 胰 岛 素 用 量（71.4±32.9）U/d，平均C 肽水平（0.507±0.443）nmol/L。改良腹部多器官移植采用保留受者胰腺的手术方式，仅切除肝脏，保留受者的胰腺及全消化道。多器官植入后，胰腺移植物覆盖于受者胰腺上方，胰液引流采用供体十二指肠与受者空肠端侧或侧侧吻合的内引流方法，封闭包埋供体十二指肠残端。腹腔放置肝门、温氏孔、右膈下引流管及十二指肠减压管、空肠营养管。25 例患者全部术中采用巴利昔单抗（舒莱） +激素诱导，术后使用他克莫司（FK506） +霉酚酸酯（骁悉）维持治疗方案。本组术后1 周内血糖恢复至正常水平，停用胰岛素，血清C 肽、胰岛素水平在1～2 周达到正常范围，术后患者10～21 天逐渐恢复正常饮食，身体一般情况恢复良好。其中2 例出现胰瘘，经禁食，充分引流、营养支持治疗后治愈出院。肝功能指标：血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及总胆红素、白蛋白等指标在术后2 周达正常水平。

2 护理

改良腹部多器官移植的消化道功能恢复，是多器官移植成功的重要标志。做好预防消化道瘘和出血的观察、预防移植胰腺炎的发生、肠内营养支持的护理、饮食的指导是提高改良腹部多器官移植术后消化道功能恢复的关键。

2.1 预防消化道瘘和出血的观察

消化道并发症在腹部多器官移植术后的发生率未见相关报导，但因改良腹部多器官移植手术中有肠腔吻合及封闭包埋供体十二指肠残端，因此术后可能出现消化道出血及消化道瘘的可能。患者出现消化道并发症会延长住院时间，增加医疗费用，严重的甚至引起患者死亡。而各引流管颜色的变化能使我们早期发现病情变化。所以我们在临床护理中需要注意：①观察胃管引流出液体的颜色、性质、量。胃管如果引出液体为暗红色或鲜红色，要注意有无出现消化道出血；②观察腹腔肝门、温氏、右膈下引流管引流出液体正常为淡红色，如果引流液出现黄褐色或黄绿色要警惕消化道瘘的发生；③观察十二指肠减压管引流液，术后1～2 天可能含有暗红色液体，逐渐过渡为黄绿色的肠液。如果术后已为黄绿色液体再次出现暗红色或鲜红色液体，则可能出现消化道出血或肠吻合口出血；④临床上一旦出现以上引流液异常颜色，需立即通知医生，作进一步检查和处理。⑤使用生长抑素（善宁或施他宁），抑制胰液和胃液的分泌，减少胰液和胃液对肠腔吻合口的腐蚀，促进吻合口的愈合。本组2 例患者出现消化道瘘，患者均已拔除腹腔引流管，无法从引流液观察引流颜色。1 例患者在移植术后14 天出现发热、上腹部轻微疼痛，在超声引导下重新放置胰周引流管，引流液淀粉酶测定最高达16400U/L；另1 例患者术后21 天出现腹胀，发热，经彩色多普勒超声检查发现移植胰腺周围大量积液，予超声引导下留置胰周引流管，引出灰白色混浊液体，查引流管淀粉酶提示5821U/L。2 例患者均以充分引流，禁食，肠外营养支持治疗后治愈。本组未出现消化道出血的表现。2 例病例提示临床护理过程中除了观察各引流管引流液颜色变化外，也要结合病例，注意患者是否发热、腹痛、腹胀，以及生命体征、实验室检查结果等综合考虑。

2.2 预防移植胰腺胰腺炎的护理

由于在切取、修整移植器官过程中可能会损伤胰腺，从而导致移植胰腺胰腺炎的发生。生长抑素可抑制胰腺的内分泌和外分泌，从而减少胰液的分泌。我中心术后患者常规使用生长抑素（施他宁）5-7 天，通过抑制胰液的分泌，从而预防移植胰腺胰腺炎的发生。我中心常规用生长抑素（施他宁）3～6mg+生理盐水50mL 以2～4mL/h 静脉泵入。临床护理中注意使用生长抑素加生理盐水静脉泵入时，单独管路，避免以大输液一起泵入，因进入体内浓度过高过快可引起患者恶心、呕吐。另外因生长抑素（施他宁）的药物半衰期短，在每次连续使用时因提前准备药物，即将泵完时及时续用。同时注意患者有无腹痛腹胀，每天及时抽取和关注血胰腺炎组合化验结果。本组病例未出现移植胰腺胰腺炎发生。

2.3 肠内营养及用药的护理

改良腹部多器官移植手术中有肠腔吻合及封闭包埋供体十二指肠残端，术后患者常规留置胃管，胃管放置目的是引流胃液，减轻十二直肠空肠吻合口压力。一般留置7～10 天，在患者肛门排气后再留置3～5 天。所以患者营养支持依次由全肠外营养、肠外营养联合空肠营养管肠内营养，转为经口进食辅以空肠营养管肠内营养。患者术后第1 天开始使用免疫抑制药物他克莫司和霉酚酸酯，主要通过空肠营养管注入药物，术后3～5 天肠道功能逐渐恢复，但因肠道吻合口尚未愈合，不宜口服。开始经空肠营养管注入葡萄糖生理盐水250～500 mL/天。如无腹胀等不良症状，术后5～7 天开始经空肠营养管匀速滴入肠内营养乳剂500 mL/ 天，术后10 天左右开始经口进流食，并逐渐减少肠外营养的供给。所以临床护理中注意：①空肠营养管要做好醒目标识，固定稳妥。②因空肠营养管管腔细小，容易被肠液堵塞，注意用温开水20mL/天冲管，以防堵管。③在使用免疫抑制药物时，需充分溶解，注入药物前后用温开水20mL 冲管，以防堵管。④经空肠营养管注入葡萄糖生理盐水时，使用营养泵匀速以20mL/h 泵入，注意加温。并密切注意患者是否腹痛、腹胀、腹泻。⑤患者出现腹痛、腹泻时，注意判断营养液的温度、速度是否合适，报告医生，再以调整。本组2例患者在泵入肠内营养液1 天后出现腹泻，判断腹泻不是感染因素引起后，以调整营养液泵入速度后症状可缓解。

2.4 饮食的指导

改良腹部多器官移植的消化道功能恢复，有赖于肠道的功能恢复。术后患者待有肛门排气后3～5 天拔除胃管，一般术后禁食7～10 天，然后开始以流质饮食，未出现腹部不适，3～5 天后再以半流饮食，逐渐过渡到普食。所以在临床护理中①注意术后床上活动：翻身拍背、四肢活动，促进肠道排气。②做好患者的指导，早期会出现口干，可给患者以棉签湿润嘴唇。③患者在肛门排气后，通常会有进食的欲望，并有饥饿感，会向护理人员或家属索要食物，不能理解为什麽这麽长时间不能进食，所以护理人员一定要做好指导、耐心解析，让患者配合治疗，预防消化道瘘。④当患者可进食时，注意交代患者及家属饮食的注意事项，同时密切观察进食后腹部体征情况：有无腹痛、腹胀。⑤另外在患者刚开始进食时，可能会出现腹泻现象，需告知患者饮食应少量多餐，食物避免油腻，以流质过渡至正常饮食。出现腹泻要告知医务人员，判断腹泻的原因，才能做好相应的处理。本组患者有3 例患者进食后出现腹泻，每天次数3～4 次，给予留取大便检查后发现未见异常，以观察2 天后症状好转。

3 小结

上腹部多器官移植器官功能恢复包括肝脏、胰腺、十二指肠的器官功能恢复，而胃肠道功能的恢复主要通过正常饮食的恢复来了解肠道功能恢复情况。所以在术后做好患者的各引流管的护理，饮食的指导、早期肠内营养的支持护理、预防消化道的并发症，是提高上腹部多器官移植手术消化道功能恢复的成功的关键。