赵英强治疗围绝经期高血压经验

徐香玲，赵英强

（天津中医药大学第二附属医院心血管二科，天津）

0 引言

围绝经期是指即将绝经前的时期（即出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征起）和绝经后的第一年[1]。女性在围绝经期受精神、神经等方面的失调以及内源性雌激素水平下降的影响，血压会呈现不同程度的升高。其临床表现包括血压升高、血压波动、以及植物神经功能紊乱症候群，如潮热、汗出、心烦、失眠、头晕、抑郁、情绪不稳定等。祖国医学并无围绝经期综合征的病名记载，其症候群多见于“老年经断复来”“脏躁”“合病”“梅核气”“郁证”之中。

吾师赵英强教授从事中医临床工作30 余年，潜心研究心血管疾病的诊治，对冠心病、高血压等心脑血管疾病诊治具有独到见解，临床疗效显著。尤其是对围绝经期高血压的辨证施治方面更是颇有心得。笔者有幸跟师临诊，深感吾师临床辨证施治灵活精当，受益良多，现将吾师治疗围绝经期高血压的临床经验总结如下。

1 西医对围绝经期高血压的认识

围绝经期女性由于卵巢功能衰退，雌性激素分泌减少，雄性激素相对升高，体内生理环境骤然改变，机体出现一系列的反应。临床研究表明[2]，围绝经期女性容易患高血压的主要原因是体内激素分泌失衡，对心血管的保护作用下降，机体功能下降，诱发高血压的可能性大大提高，但每个人的机体素质存在差异，因此高血压的临床反应呈现一定的变异。有些患者没有显著的临床症状，不用采取临床治疗。绝大部分患者有明显的临床反应，必须采用临床治疗才能规避相应的风险。有研究表明[3]，老年女性各级原发性高血压患者靶器官损害随血压负荷的升高而依次递增，损害程度也逐步加深。在实际临床中，一般给患者服用降压药进行治疗，然而临床经验表明，药物降压的风险较高，可能会造成药物中毒或其它不良反应[4]。

2 中医对围绝经期高血压的认识

2.1 病机探讨

女性进入围绝经期后，机体卵巢功能衰退、雌激素水平急剧下降，常出现潮热、汗出、心烦、失眠、头晕、抑郁、情绪不稳定，甚至伴随血压波动等一系列临床表现。赵教授认为，肾为先天之本，藏精养气之所，女性经过生育之后，常致气血亏损、阴气自半，至四十而肾气渐衰、冲任脉虚，精血不足，阴阳俱虚，导致脏腑失养而致病；肝肾同司下焦，阴阳共济，若肾阴不足，导致阳失潜藏，患者出现眩晕之证；又心属火，肾属水，肾精亏损，肾水不及济，导致阴亏火旺、心肾不交，易出现心烦意燥、失眠多梦等症状。“五十岁，肝气始衰”，妇女年近七七，肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏虚，五脏六腑失于濡养，加之个体差异、生活环境、社会因素的影响，妇女不能适应这一阶段的生理过渡，阴阳二气失衡，脏腑气血失调而出现一系列相关证候。赵教授充分认识到围绝经期女性的血压的波动受情绪波动影响极大，表现复杂。临床辨证不忘“久病入络”之理，酌情加用活血化瘀调经之品，临床疗效满意。综上，赵师提出“调理冲任、疏肝健脾、养血安神”为围绝经期高血压的基本病机。

2.2 辨证论治

2.2.1 冲任失调为本

《内经知要》中有言：“女子诸证，实亦冲任之病”。《素问·上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。围绝经期女性的一大生理特点便是肾精不足，精不足则不能上滋肝阴，阴不敛阳，水不涵木则肝阳亢逆于上，古人所言非虚，“因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”《备急千金要方》云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎，妒忌忧患，染着坚牢，情不自抑。”说明妇人善怀而多郁、性喜偏隘的性格特点易致肝失疏泄，气郁不畅，冲任得不到肝血之调节，上冲于脑发为眩晕。

2.2.2 肝郁脾虚为标

《医宗金鉴·删补名医方论》中曰：“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁，郁则火动而诸病生矣”。正值“七七之年”，女性社会地位改变，加之家庭因素的影响，身心都处于“疲劳”状态，而女性的经、带、胎、产的生理过程均与肝密切相关，长期忧思不解，肝气郁滞，肝木克脾而致肝郁脾虚，肝经循行于两胁，肝气不舒故两胁胀满、善太息，脾气虚弱则水谷精微输布失司，冲任亏虚，清阳不升，发为眩晕。

2.2.3 心脾两虚为果

《临证指南》记载：“夫冲任血海，皆属阳明主司。”妇人年过半百，气血阴精之源匮乏，而维持正常生命活动的精、血、气、神，皆取决于后天之本“脾胃”之化生。叶天士指出“阳明络脉空虚，冲脉无贮”，脾胃运化功能失常，冲任亏虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，心失所养而心悸失眠，头目失养则目眩头昏，发为眩晕。

2.3 遣方用药

基于导师对本病机的基本认识，其遣方用药以“调理冲任、疏肝健脾、养血安神”为治疗大法，临床应用松龄血脉康胶囊联合自拟方加减治疗。处方基本组成：柴胡10g，白芍20g，半夏10g，白术10g，云苓20g，天麻10g，草决明30g，生石决30g，夏枯草10g，野菊花10g，牛膝10g，莱菔子10g，川芎10g，葛根10g，桂枝10g，郁金10g。

方中柴胡、川芎疏肝，肝平则气机调达；半夏、白术、云苓健脾，脾健则气血调和；白芍养肝血以助肝用；天麻、草决明、生石决、夏枯草、野菊花平肝潜阳，使上亢之阳得以下潜；葛根引经，牛膝、莱菔子引气血下行，升降相因则气血调和；热象不明显者用桂枝，血得温则周流不休，郁金入血分以凉血宁心安神，寒温并用而致和平。诸药相伍，共奏疏肝健脾、养血安神、调理冲任之功。根据患者的临床表现可随症加减，咽部有堵闷感，有痰不易咳出者，加天南星、浙贝母；肢体麻木肿胀者，加为木瓜、鸡血藤；性情急躁易怒、失眠者，加二至丸、制远志、酸枣仁、柏子仁以养心安神。另外，松龄血脉康胶囊具有降压、抗氧化、调节应激状态、改善心功能等作用，对于收缩压、舒张压的降低疗效显著[5]。

3 验案举隅

患者杜某，女，49 岁。

2019 年1 月10 日首诊。2019 年1 月5 日查尿常规示：尿蛋白（+-），尿白细胞（+）。头胀、耳鸣一月余。现症：头胀、耳鸣，口干，纳可，大便可，夜眠欠安。舌质暗红，舌尖起红刺，苔白，脉沉。查体：BP：160/100mmHg，HR70 次/ 分。中医诊断：眩晕（肝阳上亢证）。予：缬沙坦 80mg qd、苯磺酸氨氯地平 5mg qd 以控制血压。中药颗粒7 剂，处方如下：草决明30g，生石决30g，夏枯草10g，野菊花10g，牛膝10g，莱菔子10g，川芎10g，葛根10g，半夏10g，天麻10g，白术10g，云苓20g，柴胡10g，白芍20g，桂枝10g，郁金10g。水冲服，日1 剂，早晚分服。

2017 年1 月17 日二诊。头胀，偶发作，无耳鸣，纳可，二便可。舌质暗红，苔白，脉弦。查体：BP：130/90mmHg。神清，两肺（-），心律齐，HR70 次/分。腹软，双下肢不肿。予中药颗粒14 剂，前方去桂枝、郁金，加当归10g，桃仁10g。水冲服，日1 剂，早晚分服。2019 年1 月31 日三诊。无头胀，无耳鸣，纳可，纳可，二便可。舌质暗红，苔白，脉弦。查体：BP：130/80mmHg。予 ：西药同前以维持血压稳定，改中药颗粒剂为成药：松龄血脉康3 粒BID。

2019 年3 月14 日，复诊。无头胀，纳可，夜眠可。舌红苔薄，脉和缓。查体：BP：120/80mmHg。神清，两肺（-），心律齐，HR70次/分。腹软，双下肢不肿。停服中药，继服缬沙坦 80mg qd，并嘱患者调节情志以防复发。

按：本案眩晕系因天癸将竭、水不涵木，加之情志不遂、肝阳上亢所致，当从本论治，以补肾为本，加强疏肝解郁、健脾安神之力，方证相符，故获效迅速。

4 体会

女性围绝经期高血压是临床常见病，病因病机复杂多样，治疗效果亦受患者体质、情志因素、病情缓急、病程长短、辨治准确与否、患者依从性等诸多因素密切相关。在治疗上，既需要注重辨证论治的准确性，也需要注重整体辨治。若单用西药治疗，可以暂时压制血压，一旦停药，血压极易反弹，且围绝经期诸症无法缓解，患者生活质量无法提高，自拟方加减治疗围绝经期高血压具有自身优势，可以很好地缓解症状、稳定血压。