子宫瘢痕妊娠清宫术前高强度聚焦超声和子宫动脉栓塞的比较

陈 晓，徐 烨，杨振华，孙超颖，张 岩

近年来，随着剖宫产率的攀升，子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)已经成为妇产科学界高度关注的疑难病症。CSP目前被公认为宫腔内的异位妊娠，由于瘢痕肌壁薄弱、纤维组织多，此部位妊娠有发生子宫破裂、大出血、周围脏器损伤等严重并发症的风险，甚至危及患者生命。寻求安全有效的治疗方法是目前妇产科学界面临的一大课题。近3年高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)开始用于CSP治疗，本文旨在比较CSP清宫术前HIFU与子宫动脉栓塞(uterine artery embolization UAE)疗效的差异，为临床工作提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013-01至2018-10在武警特色医学中心妇产科因CSP住院治疗的Ⅱ型和Ⅲ型患者77例，年龄21～40岁，平均(33.03±4.62)岁。术前完善三大常规、血凝分析、肝肾功能、血糖、心电图、胸部X线片、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱及双下肢血管彩超等检查，无相关手术禁忌。77例CSP患者中一剖史49例，二剖史27例，三剖史1例。住院后向患者介绍清宫术前预处理的方法有HIFU和UAE，根据患者意愿分为两组。海扶组39例，平均(33.03±4.62)岁，CSP分型Ⅱ型37例，Ⅲ型2例，先行HIFU治疗，48～72 h后行清宫术。子宫动脉栓塞组38例，平均(33.86±5.52)岁，CSP分型Ⅱ型35例，Ⅲ型3例，患者先行UAE治疗，治疗后48～72 h后同样行清宫术；清宫术均在具备急诊手术条件的手术室完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 超声诊断标准及分型 (1)B超诊断标准：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈管妊娠证据；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷[1]。(2)彩色多普勒声像图特点：①宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊；②子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均；③子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块；④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱；⑤彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流频谱。CSP分型标准参照文献[1]。

1.2.2 治疗方法 HIFU治疗前禁食、留置导尿、腹部皮肤脱气脱脂，治疗深度为166 mm，机载B超确定CSP的位置、大小形态及血流情况，扫描并确定好辐照层面，设置层间距为4 mm。治疗方式由点成面，由面组成体，辐照功率：280～300 W，辐照区域为孕囊，重点区域为孕囊子宫切口种植，直至彩色多普勒提示血流0～Ⅰ级，注意保护膀胱。术后予膀胱冲洗500 ml生理盐水。UAE治疗为麻醉后，从其右侧股动脉进行穿刺，先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管，经造影确认后先行甲氨喋呤双侧各25 mg灌注，后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞，再次造影确认动脉血流中断后，完成栓塞治疗术。在HIFU或UAE术后48～72 h行清宫术，清宫术是在予丙泊酚等静脉麻醉下，经腹部B超引导，取膀胱截石位。先吸刮宫腔中上段蜕膜组织，负压400 mmHg，再轻柔吸刮宫腔下段及剖宫产瘢痕部位妊娠组织，负压200～300 mmHg。

1.3 观察指标 观察分析两组患者孕龄、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、妊娠时间、孕囊平均直径、子宫瘢痕处肌层厚度、手术时间、住院时间、住院费用等。重点观察行HIFU或UAE的预处理后患者清宫时的术中出血量、清宫术时出血多转为开腹手术的例数、手术方式及CSP分型情况。

2 结 果

2.1 手术情况 77例中，所有CSP Ⅱ型的患者行HIFU或UAE的预处理后清宫术时均清除胚胎组织。CSP Ⅲ型的5例在刮宫术时，子宫动脉栓塞组有2例出血多转为开腹行病灶切除术，1例由于妊娠时间长，病灶侵犯范围过大，行开腹子宫次全切除术，占8.57%。海扶组有2例出血多转为开腹行病灶切除术，占5.41%。两组中转开腹率差异无统计学意义。

2.2 一般临床资料比较 将CSP Ⅱ型患者分为海扶组37例和子宫动脉栓塞组35例，两组患者的年龄、剖宫产次数、距前次剖宫产时间(年)、停经时间(d)、平均孕囊大小(mm)及瘢痕厚度(mm)比较差异均无统计学意义(表1)。海扶组术前血HCG>10 000 mU/ml有20例，占54.05%，术前<10 000 mU/ml有17例，占45.95%，子宫动脉栓塞组术前血HCG>10 000 mU/ml有24例，占64.86%，术前<10 000 mU/ml有13例，占35.14%，两组之间差异无统计学意义。

表1 两组子宫瘢痕妊娠清宫术患者术前一般临床资料比较

2.3 两组治疗效果比较 两组CSP Ⅱ型患者在术前进行HIFU或UAE预处理后，再进行清宫术的治疗间隔时间上无统计学差异，在清宫时间、住院时间和住院费用方面，海扶组明显低于子宫动脉栓塞组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组在术中出血方面，以50 ml为分界点，海扶组出血<50 ml的有35例，占94.59%，>50 ml的有2例，占5.41%，子宫动脉栓塞组出血<50 ml的有29例，占82.86%，>50 ml的有6例，占17.14%，海扶组出血>50 ml比例明显低于子宫动脉栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组子宫瘢痕妊娠清宫术患者疗效比较

3 讨 论

剖宫产CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处。CSP发生率1/1 800～1/2 216，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2]。CSP发病率的增高主要原因是近些年剖宫产数量增加，加上现代诊断技术的提高。

随着二胎政策的开放，有剖宫产史再次妊娠的人数逐年增加。剖宫产术后妊娠次数的增加及多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差、愈合不良是发生CSP的危险因素。陈雁鸣等[3]选择832例剖宫产再孕患者进行调查发现，CSP患病率与妊娠次数正相关，每升高一次妊娠次数，CSP患病率升高1.397倍。本研究中77例CSP患者中一剖49例，二剖27例，三剖1例。研究资料显示，子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产，占31.4 %，认为大多数臀先露剖宫产是选择性的，剖宫产时子宫下段形成不充分，易发生瘢痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植[4，5]。子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关，切口单层无褥式连续缝合，容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠;而切口双层缝合，即第二层褥式缝合，多数切口愈合良好，可使该处妊娠的可能性下降。Maymon等[6]研究发现CSP的发生与剖宫产切口缝合方式有关。

CSP两种妊娠结局：(1)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展继续妊娠，有可能生长至活产，前置胎盘、胎盘植入、凶险性前置胎盘、大出血，危及产妇生命，甚至切除子宫。多见于I型CSP患者。(2)妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命。多见于Ⅱ型或Ⅲ型CSP患者。Ⅱ型或Ⅲ型CSP患者往往直接清宫会出现大出血，需要预处理。

UAE为治疗CSP的常规预处理方法，而HIFU近3年才开始用于CSP治疗。本研究中对于Ⅱ型或Ⅲ型CSP患者清宫前行HIFU或UAE的预处理，在刮宫术时子宫动脉栓塞组仍有2例出血多转为开腹行病灶切除术，1例行开腹子宫次全切除术。海扶组有2例出血多转为开腹行病灶切除术。这5例患者均为Ⅲ型CSP患者，笔者认为对Ⅲ型CSP患者治疗方式上更应该积极些，开始要选择病灶切除术，对病灶包块大且血供极为丰富者，在病灶切除前，也可以考虑预处理，尽量减少术中出血量。清宫时一旦出血，宫腔内立即置入FOLY尿管，球囊内注入生理盐水10～20 ml，直至出血减少或停止，为手术争取时间，避免出血过多。

UAE在阻断血供的同时行MTX灌注可杀死胚胎组织，栓塞后最佳的清宫时间为48～72 h，术中出血会明显减少，可避免切除子宫，保留生育功能。1周后栓塞血管复通。但该方法是血管内介入治疗，对患者是有创的，也会出现一些并发症。Petersen等[7]认为，仅5%UAE患者的并发症需干预，推荐为CSP 治疗的一线方案。但UAE的应用要有选择性，可造成如宫腔粘连、膀胱坏死等缺血并发症[8]，有学者报道，剖宫产瘢痕妊娠 45 岁以上患者行子宫动脉栓塞术，术后14%可出现永久性闭经[9]。但也有报道UAE对卵巢功能影响不大。王秦芳[10]对CSP患者术前进行UAE预处理，与非手术治疗组相比，月经周期、恢复排卵时间、自然妊娠时间无统计学差异，UAE预处理前后FSH、LH、E2、T值无明显变化，对于卵巢功能影响小。方圆[11]治疗58例CSP患者，UAE预处理组术后FSH、E2、T水平优于非手术治疗组。目前有关UAE术后对月经及再次妊娠等生育力的影响尚缺乏大样本前瞻性研究。

HIFU利用超声波的组织穿透性、方向性和聚焦性，通过超声换能器使超声波束穿过软组织而聚焦于体内靶组织区域，局部高温效应，使组织发生凝固性坏死。将HIFU的焦点置于孕囊部位，通过其热效应使绒毛组织变性、坏死，超声的空化效应可以损伤细胞DNA，改变细胞膜脂质双分子结构，促进细胞凋亡，抑制细胞的生长和增殖[12]。本研究结果显示，HIFU组治疗效果与UAE组相当，术中出血>50 ml发生率海扶组明显低于子宫动脉栓塞组，清宫所需时间、住院天数更短，总体费用更低。HIFU为无创手术，作用于孕囊部位局部，避免了一些有损生育功能的并发症，尤其对患者的生育功能是极大的保护作用。许正芬等[13]应用HIFU联合宫腔镜终止剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，中位孕龄为45 d，子宫峡部肌层厚度平均2.1 mm，手术成功率和治愈率均为100%，取得了较好的临床效果。目前HIFU预处理后对卵巢功能的影响，尚未有相关报道。

总之，对CSP患者的治疗要综合评估，个体化治疗。对于Ⅱ型CSP，HIFU治疗后刮宫术是安全可行的，选择性破坏病灶，对周围组织无影响，不影响患者生育。HIFU治疗CSP的指征有待多中心、大样本、长期进一步研究。