认识肺癌

□仲佳

肺癌发病率死亡率高，严重危害人类健康。目前每年全球新发肺癌患者130万人，约120万人因肺癌死亡，且青壮年肺癌所占比率越来越高。我国是肺癌第一大国，每年约有40万人被确诊为肺癌，发病率高达61.4/10万。

肺癌的危险因素

1.吸烟：在每100例诊断的肺癌患者中有80～90例与吸烟有关，而且吸烟开始时间越早、时间越长、量越大，发生肺癌的风险就越大。同时二手烟也是造成肺癌的重要原因之一，研究表明不吸烟的女性因吸入家人制造的二手烟罹患肺癌的风险增加50%。因此，戒烟和拒绝被动吸烟是目前预防肺癌最有效的办法之一。

2.空气污染：工业污染、化工污染、农药污染以及汽车尾气污染这些肺癌致病因素也增加了人们罹患肺癌的风险。

3.烹调油烟：近年来女性肺癌的发病率高升，其中吸入烹调油烟所起的致癌作用不容小觑。

4.其他：如石棉、粉尘、芥子气、二氯甲醚、煤焦油以及放射物质引起的电离辐射等同样是肺癌的危险因素。

肺癌的病理诊断及标本获取方式

病理诊断是确诊肺癌的金标准，影像诊断并不能作为肺癌的最终诊断。

获得肺癌原发灶病理组织的方法根据肿物生长的部位主要有下面几种：①痰细胞学检查：简便无创的方法，但检出率不高，较难明确病理类型，应多次送检提高阳性率。②纤维或电子支气管镜检查：是发现气管内肿物最重要的方法，对中心型肺癌的诊断率较高，可直观肿物形态并获得组织。③CT或超声引导下经胸壁穿刺活检：可检查位于器官外靠近胸壁的肿物，是周围型肺癌的主要诊断方法。④其他：对于生长部位特殊、气管镜及CT/超声穿刺无法取到的肿物，常需要用到如纵隔镜、胸腔镜等微创手术方法获取病理标本。

肺癌转移灶病理：如骨转移、脑转移、皮下转移结节、肝转移等，可通过对该部位的活检标本行免疫组化检查明确肿瘤来源。

肺癌病理类型

根据肺癌的分化程度以及显微镜下的形态特征，病理分型如下：

1.非小细胞肺癌（NSCLC）：NSCLC约占肺癌的80%，生长及扩散相对缓慢，包括①腺癌：约占35%～40%，可以是周围型肺癌，也可以是中央型肺癌，前者稍多。常见于女性患者。②鳞状细胞癌：简称鳞癌，约占肺癌的30%～35%，以中央型肺癌为主，周围型少见。多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。③大细胞癌：约占肺癌的10%～15%。④其他：腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌、涎腺型癌等。

2.小细胞肺癌（SCLC）：约占肺癌的1/5，患者年龄多在40～50岁，多有吸烟史。SCLC恶性程度很高，癌细胞生长快，侵袭力强，极易发生转移，患者预期生存质量较差。约70%的SCLC患者在初次诊断时即伴有远处转移。由于SCLC起源于支气管上皮具有神经内分泌功能的细胞，患者常合并内分泌异常综合征。

肺癌的分期

肺癌分期是定义癌症播散程度的方法。分期非常重要，是决定治疗手段和判断肺癌预后的重要依据。

肺癌患者分期常用手段包括胸部CT、头颅MRI、腹部以及双锁骨上淋巴结超声、骨扫描等一系列影像学检查手段。必要时还要采用一些有创手段如TBNA（经支气管针吸活检术）、纵隔镜等获取标本行病理检查。

1.非小细胞肺癌的分期：最常用于描述非小细胞肺癌（NSCLC）生长和扩散的是TNM分期系统。在TNM分期中，结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息，而分期用来指特定的TNM分组，分组分期使用数字和罗马数字I到IV来描述。T代表肿瘤（据肿瘤大小以及在肺内和临近器官的扩散程度分为 Tx、T0、Tmis、T1、T2、T3 和T4，T1 又分为 T1mis、 T1a、 T1b 和T1c，T2分为T2a和T2b），N代表淋巴结扩散（根据侵犯的淋巴结范围分为Nx、N0、N1、N2和N3），M表示转移（据是否扩散到远处器官以及范围分为Mx、M0和M1，M1又分为M1a、M1b和M1c）。比如，I期就是指 T1a（mis）N0M0、T1aN0M0、T1bN0M0、T1cN0M0及T2aN0M0这些特定的TNM分组。

2.小细胞肺癌的分期：虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分期，但绝大多数医生发现更简单的2期系统分期方法在治疗选择上更好。这个系统将小细胞肺癌分为“局限期”和“广泛期”。局限期指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于同一侧胸腔；而如果癌症扩散到另一侧肺，或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸水，则属于广泛期。

肺癌的治疗

2006年，世界卫生组织（WHO）正式将肿瘤定位为“可控的慢性疾病”。肺癌的治疗方法越来越多，目前提倡手术、化疗、放疗、免疫、靶向治疗指导下的个体化综合治疗。总体说来，推荐早期（I-II期）的非小细胞肺癌患者行手术治疗。术后5年生存率较高，Ia期、Ib期、IIa期、IIb期患者的5年生存率分别为77%～92%、68%、60%和53%。早期患者中有手术禁忌症或拒绝手术患者，高剂量的立体定向放疗会带来较高的局部肿瘤控制和低毒性，局部肿瘤控制率5年超过85%。

局部晚期NSCLC患者（IIIa-IIIb期）不适合外科切除，体力状况佳者标准治疗为同步放化疗。多中心试验报道了中位生存期超过2年，5年生存率为15%～20%。2017年欧洲肿瘤学年会报道了同步放化疗，之后采用免疫治疗PD-L1抑制剂维持治疗，生存期较经典的同步放化疗治疗模式有明显延长。

对于晚期肺癌，除了经典的化疗手段，分子生物学检测指导下的肺癌靶向治疗目前已成为临床不可或缺的治疗方式，针对靶向治疗的基因检测也成为临床必须，69%的晚期非小细胞肺癌有可用的分子靶点，比如EGFR突变患者易瑞沙、特罗凯或凯美纳等靶向治疗可取得很好的疗效；而T790M突变和C-MET扩增则可能为这类药物继发耐药的指标。有EML4-ALK融合基因、ROS-1重排以及C-MET扩增的患者对克唑替尼靶向治疗有较好的疗效。CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂是研究最多的免疫治疗药物，在包括晚期肺癌在内的多种肿瘤治疗中显示前景。