大粗隆重建加骨髓泥长柄假体治疗老年性III、IV型股骨粗隆间骨折疗效分析

黄仲波，凌庆荣，覃肖欢

（广西壮族自治区人民医院扶绥分院骨科，广西 崇左）

0 引言

股骨转子间骨折多发于老年人[1]。常伴有骨质疏松，心脑血管系统疾病及内分泌系统疾病等[2]。对股骨转子间III、IV型骨折，临床治疗常用手术治疗。该院对2011年4月至2019年4月收治的78例患者采用两枚克氏针钢丝张力带重建固定股骨大粗隆骨折，骨髓泥加长柄置换髋关节，可获得满意的中长期疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：（1）67岁及以上年龄，各种基础病不允许长期卧床，要求术后早期下床活动；（2）致病原因为外伤，患者术前能够独立行走；（3）股骨转子间按Evans 分型III、IV型，骨质疏松较明显。

排除标准：（1）合并严重的心脑肺部等疾病；（2）陈旧性骨折；（3）病理性骨骨折。

1.2 一般资料

2011年4月至2019年4月在我院骨科收治的78例，其中男42 例，女 36 例，平均年龄 76 岁；受伤原因：跌倒摔伤 49例，撞伤29 例；骨折部位：左侧 45例，右侧 33 例。术前DR及CT检查均提示股骨粗隆间骨折。

纳入的78例病例中，III型有42例（53.8%），IV型有36例（46.2%），术前均无心脑肺等重要脏器的疾病。

1.3 手术方法

所有手术均由本文第一作者完成，全关节置换32例，单髋双关节置换46例，手术应用嘉氏特长柄假体，常规于大小转子间连线上0.5—1.0CM将股骨颈锯断，尽量保留大小转子间骨块，取出股骨头，如行全髋置换常规清理髋臼关节囊，磨臼，安装合适髋臼假体。行单髋置换，尽量保留关节囊，扩髓，选用合适假体柄插在髓腔，将碎骨块复位，用2枚克氏针钢丝张力带复位固定粗隆间的骨块。选用比试磨小一号的假柄，彻底清洗髓腔碎屑后用骨水泥固定股骨柄假体。复位后检查髋关节稳定性、活动范围、有无撞击及肢体长度等。检查撞击方法：将手指放入股骨颈前侧和髋臼边缘情况下做屈髋和旋转动作，感觉有无撞击。肢体长度的检查：通过触摸双侧髌骨和足跟的水平来大致判断。

1.4 术后处理

术中及术后1天使用抗生素，术后常规放置引流管，24-48h拔除。术后第1天于床上做踝和膝主动屈伸活动及下肢逐级加压弹力袜、抗凝剂预防下肢静脉血栓形成。术后第3天开1.5术后影像学评估和临床功能评估。

术后随访主要通过门诊复查的方式，术后1、3、6、12个月及以后每年随访1次。常规拍摄骨盆正位片、双髋正位和蛙式位X线，并行双髋CT检查。观察关节假体是否松动、塌陷、脱位，粗隆间骨折愈合及内固定物松动、移位、断裂情况等。采用Harris髋关节功能评分标准[3]包对疗效进行评定：满分100分，≥90分为优，80—89分为良，70—79分为可，＜70分为差。

2 结果

术中术后严密监测患者生命体征，78例患者均顺利完成手术。手术时间80-120min,平均90min。术中出血200-400mL，平均300mL。术后出血主要集中在第一个24h[4]。术中输血主要是为了改善术前已有的轻度贫血和术中出血可能对患者的影响，对术后预计的出血量作一部分的补偿，而且少量多次输血能减轻患者心脏的负担[5]。术中出血主要来源于髓腔出血及骨折端，真正的软组织出血只要处理得当并没有想象中的严重，且很多患者术前就有轻度贫血，[6]有一定的耐受性。本组78例患者切口均甲级愈合，无深静脉血栓及压疮，肺炎等并发症发生。术后下床3—5天，平均4天。住院时间12—16天，平均14天。

术后1、3、6、12个月及以后每年随访1次。其中有2例于术后15个月及28个月死于慢性多脏器功能衰竭。其余均得到回访。术后6—12个月复查DR检查示：假体位置好，无松动、塌陷、脱位。粗隆间骨折线模糊，内固定未见松动或断裂。按Harris髋关节功能评分，髋关节功能优32例，良40例，可5例，差1例。优良率为92.3%。

3 讨 论

粗隆间骨折是高龄人群的常见病和多发病[7-10]，以局部疼痛，髋关节活动受限等为主要表现。伴随着我国目前老龄化趋势的不断增加，股骨粗隆间骨折在老年人群中不断提升。手术治疗已经成为常见治疗手段。高龄股骨粗隆间骨折的治疗中主要存在两个问题：一是要减少或避免术后并发症的发生，降低患者病死率。二是减少术后患者髋关节内翻畸形的发生率。传统的老年股骨粗隆间骨折治疗方法为锁定钢板内固定，该种治疗方法通过对患者的骨骼形态进行分析后为患者股骨骨折锁定钢板，从而达到股骨骨折修复的目的，该种治疗方法优点在于创口小，医疗费用较低，而局限就在于该种治疗方法对于严重粉碎性骨折的治疗效果不佳[11-14]。人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的原理是通过人体内植入假体以恢复原有受损关节的基本功能，从而使患者减轻患处疼痛并恢复行走能力。对老年股骨粗隆间骨折患者，由于患者大多是骨质疏松，骨折为粉碎性，大小转子分离。而大粗隆的良好固定影响着外展肌力恢复，可以避免术后髋关节及大腿外展外旋功能的降低或丧失。采用2枚克氏针钢丝张力带固定复位粗隆间的骨块，可以较稳定的重建大粗隆的解剖结构，恢复臀中肌止点的功能，从而取得良好的临床效果。股骨长柄假体因其采用远端固定，避免了因近端骨折而无法稳定假体的问题。术中采用骨髓泥固定，可以稳定近端骨折，恢复骨距的解剖关系，有效防止宽外翻外旋的发生，同时也为患者能够早期下地运动，减少并发症提供保障。