重度ARDS患者俯卧位通气联合机械排痰对预后的影响

盛柯杰，张珊珊，廖鑫，张巧，严婷，叶建国

（常州明州康复医院，江苏 常州）

0 引言

急性呼吸窘迫综合征（pulmonary and extrapulmonary，ARDS）是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。Sud等[1]在通过荟萃分析指出PPV（俯卧位通气）可以提高重度ARDS患者（PaO2/FiO2＜100mmHg）的生存率。PPV作为一种肺开放策略，可显著改善ARDS患者氧合，降低PaCO2和病死率[2]，已被推荐纳入了ARDS的治疗指南中[3]。目前判断PPV治疗有效的常用标准是PaO2，但不是唯一指标。有研究发现PPV可使PaCO2下降，间接反映肺泡死腔（VDalv）减少[4]。Gattinoni等[5]报道在初始PPV后PaCO2下降的患者其预后也随之改善。机械排痰仪器是根据物理定向叩击原理设计的，对排出和移动肺泡内部以及支气管等小气道分泌和代谢物有明显作用，使得痰液或者粘液栓子松动或者刺激咳嗽的产生，以消除平滑肌痉挛、消除水肿、减轻阻塞、改善氧合，达到将这些异物排出体外、减少VAP的发生概率之目的，从而改善ARDS患者的预后。朱早兰[6]的研究表明使用机械排痰设备效果优于传统手叩法，可作为治疗渗出过多引起的呼吸衰竭或者不同程度ARDS的有效辅助治疗方法。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2019年07月至2019年12月符合入选条件的重度ARDS患者57例，随机分为仅俯卧位通气组（对照组28例）和联合机械排痰组（观察组29例），其余治疗方案根据病情调整（包括联合抗生素的使用、呼吸机的参数调整等），对比两组患者的预后情况。

1.2 排除标准

考虑各类休克患者使用血管活性药物以及扩充血容量过程对静水压的影响，没有纳入观察小组（治疗过程中出现的休克患者也予以剔除），躯干、骨盆以及四肢骨折患者不宜行机械辅助排痰和俯卧位通气时的翻身处理，也不考虑纳入研究行列。另外，合并或者拟诊肺栓塞、COPD等患者也予以排除。

1.3 研究方法

采用随机数字表法随机分为仅俯卧位通气组（对照组28例）和联合机械排痰组（观察组29例）。观察组中，男16例，女l3例；年龄29-73岁，平均(40.06±1.04)岁。对照组中，男15例，女13例；年龄27-76岁，平均(41.05±1.75)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。另两组每次翻身均有护理人员进行拍背处理。

1.4 诊断及排除标准

诊断标准：（1）符合ARDS 柏林诊断标准——强调急性起病时间为一周内（已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重），症状表现为呼吸频数和（或）呼吸窘迫，胸部影像学病变≥75%，即弥漫性浸润影，PaO2/FiO2≤100 mmHg[7-9]，PEEP≥5cmH2O，不能完全由心衰或前负荷过大解释的呼吸衰竭（排除静水压过高引起的肺水肿）；（2）气管插管机械通气辅助呼吸；（3） 血流动力学稳定；（4） 签署 PPV 知情同意书。排除标准：（1）年龄 ＜18 岁或＞75 岁；（2） 血流动力学不稳定；（3） 胸部及脊柱手术者；（4）肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病；（5）不接受积极药物治疗及机械通气患者。

1.5 疗效标准[10]

临床治愈：患者完全脱机、拔管或者气管切开后仅需导管给氧，血气分析正常，生命体征平稳，感染情况恢复良好，出科48小时无再次因呼吸衰竭重返ICU事件发生，痰培养连续两次为阴性；好转：不需要有创机械辅助通气（允许存在气管插管处给氧以及拔管后因病情反复再次予以无创呼吸机辅助通气），但血气分析提示氧合指数大于150，患者无明显气急、气喘、口唇紫绀、烦躁等呼吸困难、缺氧表现，生命体征基本正常，血流动力学基本稳定，基本无感染表现，痰培养阴性或者定植菌存在；无效：无法脱机、拔管，血流动力学不稳定，氧合指数小于100，仍有明显发热等情况，痰培养仍有致病菌繁殖；死亡（观察时间为入科后一周，比如无效的患者超过一周后无论好转还是恶化，不影响最后数据统计）。

1.6 统计项目

气管插管时间、氧合指数、临床治愈率。

2 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果发现——对照组气管插管时间为（58.2±5.5）h，明显短于观察组的（96.4±11.6）h；氧合指数方面，住院三天后，对照组血气分析的氧合指数为（225±45.3），观察组氧合指数为（167±22.1）；治疗效果上，观察组死亡1人，无效2人，好转6人，治愈20人；对照组较差，死亡3人，无效4人，好转16人，治愈5人。在临床治愈率上，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

众所周知，俯卧位通气在ARDS治疗过程中的重要性，可以说如果有条件实施，肯定是不可替代的，尤其是在重度患者的治疗上，可以在改善氧合的前提下降低气道峰压和吸氧浓度，从而减少肺损害和氧中毒的发生，具有操作简便、无创、无需特殊设备、经济等 优点，加护病房一般都会考虑备用此设备[11-15]。而加强机械通气患者的呼吸道护理可减少呼吸道并发症的发生，对于提高重症患者的护理效果及有效预防并发症的发生具有重要意义[16-19]。本研究通过使用俯卧位通气结合机械排痰，与单纯使用俯卧位通气手段比较，结果可以使呼吸机相关性肺炎的发生率下降，从而缩短机械通气时间，还可以控制和降低肺部感染、促进肺不张的恢复，缩短病程，提高气管插管患者的救治成功率，达到早期拔管，当然，明显具备优势的临床治愈率和较低的死亡率也是很值得被关注的，综合临床效果较好，推荐大家在工作中优先考虑。

当然，本研究也有很多不足，比如样本量较少，疗效观察过程中其他影响因素不能完全排除，以及观察时间如果设定在十天或者更长，也会最终影响数据的整合，这个也会在以后的工作中进一步完善。