胎盘良性非滋养细胞肿瘤的临床诊断与产科处理

王帅，何云英，黄高廷，李瑞满，郭晓玲★

（1.暨南大学附属第一医院，广东 广州；2.佛山市妇幼保健院，广东 佛山；3.广州医科大学附属肿瘤医院，广东 广州）

0 引言

胎盘是妊娠期间特有的器官，由羊膜、底蜕膜及叶状绒毛膜组成，有着给胎儿输送营养物质及进行气体交换、排泄胎儿体内代谢产物、合成激素、防御病原体入侵胎儿体内等重要作用。胎盘良性非滋养细胞肿瘤是少见的一类胎盘疾病，主要包括胎盘绒毛膜血管瘤、畸胎瘤、平滑肌瘤、肝细胞腺瘤、胎盘囊肿、胎盘良性转移瘤等，孕期超声检查在识别此类疾病中发挥着重要作用。本文对这类胎盘异常疾病进行分析总结，旨在提高对此类疾病的认知，临床上通过给予有针对性的干预，从而降低不良妊娠结局发生率。

1 绒毛膜血管瘤（Chorioangioma ， CA）

绒毛膜血管瘤是最常见的良性非滋养细胞胎盘肿瘤，主要由血管与结缔组织构成，表现为绒毛内小的毛细血管过度增生，常为单发，体积较小，多位于脐带附着处、胎盘边缘或绒毛膜板下方胎盘灌注差、氧合较低的区域。文献报道其发生率约为1%[1]，其中不到10%的肿瘤被描述为大小大于4cm[2]。海拔高的地区、吸烟孕妇、双胎妊娠孕妇、畸形胎儿、有胎儿血管瘤的孕妇发病率更高，表明可能还受基因因素的影响。

超声是最常用的诊断方法，CA表现为绒毛膜下类圆形、边界清晰的实质性占位，回声依其血管化程度不同而不尽相同，血管成分多者为低回声，结缔组织多者回声增强[3]。彩色多普勒频谱可显示肿瘤内部与胎儿循环相通的血管[4]，有助于与其他肿物鉴别，MRI可以详细观察肿瘤的密度和血管数量的变化。绒毛膜血管瘤大体病理表现为邻近绒毛膜板的界限清楚的肿块，可有包膜，色泽质地多变，胶冻状或粘液状，暗红色多见，也可因夹杂不同组织或供血不足而呈黄色或灰白色变。显微镜下可见其由增生血管及少量纤维结缔组织组成，周围可被覆滋养细胞，也可出现退行性改变，没有恶性指征。以往组织学上分血管型、细胞型、退化型[5]，并没有实际意义。

当瘤体较小时多无明显临床症状出现，倘若瘤体超过4-5cm或血管丰富、增长迅速将导致严重的母体和胎儿并发症。现报道的并发症有：血管瘤内动静脉分流导致胎儿处于高动力循环状态[6]，进而继发胎儿水肿、心脏扩大和心衰，胎儿尿液生成增多引起羊水过多；若血管瘤内形成血液池或分流至母体循环，则可导致胎儿血容量减少及胎盘灌注减少，进而导致胎儿贫血，并可继发贫血性心脏病、胎儿慢性缺氧，胎儿生长受限；肿瘤内的错构瘤型小毛细血管会导致通过血管的红细胞破裂，产生微血管病变[6]；还可出现压迫症状、早产、先兆子痫、绒毛膜羊膜分离[7]、新生儿血小板减少症等情况，若肿瘤内血管破裂，可突然出现胎死宫内；有文献报道因为子宫内的长期血液动力学改变造成胎儿激素分泌改变，分娩后解除肿瘤的影响，过度的代偿机制造成新生儿高血压，一般症状持续时间不长，可用药降压；对婴儿远期的神经运动系统、听力的影响，仍需观察[6]。

孕期B超可同时监测胎儿大脑中动脉峰值收缩末期最大血流速度了解胎儿贫血和宫内缺氧情况，及有无羊水过多等并发症出现，小绒毛膜血管瘤可每3-4周复查一次超声，而较大的应每1-2周监测一次[8]。治疗上孕早期检查发现该疾病要注意除外胎儿病毒感染、染色体疾病及畸形的可能。孕晚期对症处理或破坏肿瘤的血液供应来解决严重的症状，例如当羊水指数≥40cm或最大羊水深度≥12cm或孕妇压迫症状明显时可以采用B超引导下羊水减量术、吲哚美辛药物治疗[9]，经脐静脉输血可暂时纠正贫血缓解胎儿水肿。文献报道的特异性治疗方法包括激光消融[10]、酒精或血栓形成材料注射[11]、微线圈插入[12]和血管结扎术，主要根据胎盘的位置、供血管的情况、肿瘤的大小和离脐部的距离，选择相应术式。对于供血血管小而浅的病例，胎儿镜下激光凝固肿瘤供应血管，是一种有效并可以重复进行的方法；超声引导下酒精注射应该注入绒毛膜血管瘤的中心，远离血管结构，具有胎儿暴露风险[13]；微线圈应尽可能在肿瘤附近插入，减少侧支循环的形成[4]。缺点是宫内治疗技术尚在发展探索中，操作风险较大，孕妇接受度较低。CA预后的关键在于对肿瘤大小和血流量的评估[14]，孕期密切超声监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠，对改善母胎预后非常必要，多胎妊娠的妊娠结局相比单胎妊娠要好[15]。

2 胎盘畸胎瘤（Placental teratoma）

胎盘畸胎瘤是一种与胚胎发育密切的非常罕见的胎盘肿瘤，1925年Morville第一次描述了这一肿瘤[16]。它一般为单发，通常位于胎盘胎儿面羊膜与绒毛膜之间，有时在胎盘边缘的胎膜上[17]，

有的可有血管蒂与胎盘相连，表面光滑，为圆形或椭圆形，直径多为2～11cm。现在关于它的起源说法不一，其中Fox和Butler-Manuel提出的胚胎生殖细胞异常迁移学说受广泛认可[18]，认为在胚胎早期发育阶段、脐带的形成过程中，部分原始细胞生殖细胞由卵黄囊逆行穿过脐带进入胎盘形成，也有人认为肠系膜生殖细胞的错误迁移也可形成肿瘤[17]。胎盘畸胎瘤多由三个胚层的分化成熟的组织构成，超声和磁共振成像表现也同于其他部位畸胎瘤，常表现为边界清晰的不均质回声团，脂肪相比正常胎盘是高回声的，钙化为强光团后方有声影，钙化的存在可与妊娠滋养细胞疾病高回声肿块鉴别[19]。

胎盘畸胎瘤通常都是偶然发现的，可分为成熟性和未成熟性，零星分布于不同群体，和妊娠并发症无关，具有良好的预后，少数合并胎儿畸形及水肿，个别病例报道巨大的畸胎瘤可以压迫脐血管，导致血栓的形成。胎盘未成熟畸胎瘤生物学行为研究尚不明确，仍需探讨其对母胎的长久影响。胎儿无定形无心畸形是胎盘畸胎瘤的主要鉴别诊断之一[20]，发生率约1/35000[21]，多发生于单卵双胎之一，由另一正常胎儿的心脏提供血液循环。胎盘畸胎瘤没有脐带附着在胎盘上，且肿物内部成熟的组织结构排列杂乱无章；无定型无心畸胎常有脐带结构存在或中轴骨骼、器官、四肢等[19]，可导致正常胎儿发生充血性心力衰竭以及其他并发症，及时阻断异常血管尚可挽救正常胎儿。必要时MRI是帮助诊断鉴别罕见病变的重要影像学方法[22]。

3 胎盘平滑肌瘤（Placental leiomyoma）

胎盘平滑肌瘤是一种良性非血管性、非滋养细胞间充质肿瘤，现国内外已有文献报道胎盘实质及胎膜、副胎盘均有发现过，甚至个别为多发性胎盘肌瘤。关于胎盘平滑肌瘤的来源仍没有统一定论，现有主要的两种理论。第一种，它可能产生于胎儿胎盘间充质组织，胚胎形成3周后，次绒毛干内的间充质分化为结缔组织和血管，而结缔组织中未分化的间充质细胞可分化为肌纤维所致[23]；第二种，孕早期B超可发现粘膜下肌瘤，在其发育和生长过程中植入胎盘，从胎盘获取了新的血供，与子宫分离。若新生儿是男性，可以进行染色体研究，以确定其来源[24]。胎盘平滑肌瘤肉眼观为灰白结节，球形，边界清晰，切面灰白，呈编织状，质硬。镜下观由梭形细胞组成，呈编织状、漩涡状排列，细胞无异型，无核分裂象，局部可有凝固性坏死，肿物边界清楚，免疫组化平滑肌肌动蛋白抗原阳性，孕激素受体阳性，雌激素受体阴性[25]。肌瘤胎盘同样有可能发生红色变性，生长过大会挤压胎盘影响胎儿血供、胎盘功能，但它与胎儿有较好的相容性，妊娠结局较好，仍需更多病例资料指导孕期产检及分娩方式选择。

4 胎盘肝细胞腺瘤（Hepatocellular adenoma of the placenta）

胎盘肝细胞腺瘤是一种组织发生不确定的独特的原发性胎盘肿瘤，这类疾病通常被描述为由胎肝细胞相似的细胞组成的孤立的结节，累及胎盘实质。确切的发病机制仍有待阐明，现有的机制主要包括不成形畸胎残留、单胚层分化的畸胎瘤或胚胎肝组织异位[26]，后一种较受支持，因其形态学和免疫组织化学特征与妊娠近8-9周的胎儿肝组织有许多相似之处[27]。仔细检查胎盘可发现境界清楚的结节状肿物，显微镜下见其由具有嗜酸性胞质和圆形或卵圆形核的细胞巢和条索组成， 有髓外造血、偶见胆色素[28]，但未见汇管区、门静脉、中央静脉[29]。免疫组化可以将肿瘤与异位肾上腺皮质结节、绒毛膜血管瘤以及来自母体和胎儿的胎盘转移性肿瘤区别开来，Glypican-3通常在胎儿肝细胞中表达[30]，AFP和α1-AT呈阳性支持肿瘤肝细胞本质[31]。病例罕见，与妊娠结局关系不明确，暂未发现其有恶变潜能或复发[30]。

5 胎盘囊肿（Placental cyst）

胎盘囊肿指胎盘上出现的囊性肿块，多出现于胎盘表面或接近胎儿面，有包膜，向羊膜腔突出，发生率约为1/2000[32]，多在分娩时偶然发现。超声表现为均匀无回声区，透声好，病变内无彩色多普勒血流信号，可伴有囊内出血[33]。病理改变为胎盘隔内或绒毛间的类纤维蛋白烃化或液化区域。据相关研究报道，有学者认为胎盘囊肿的与缺氧、胎盘循环不足和滋养细胞迁移有关[33]，也有学者认为与绒毛间纤维蛋白沉积和血栓形成有关[34]。胎盘小囊肿对妊娠结局无不良影响，当囊肿多于3个或直径大于4.5cm时可引发胎儿宫内生长受限或早产[31]，胎盘插入点附件的囊肿可压迫脐血流更易引起胎儿宫内生长受限，应孕期对胎儿生长发育情况及心脏功能进行连续评估。囊肿破裂可引起出血，甚至出现胎盘早剥，危及母婴安全，故选择最佳时机终止妊娠尤为重要，而分娩方式主要取决于胎儿状况和囊肿破裂的风险[31]。胎盘囊肿应注意通过超声血流信号、肿块回声等不同与绒毛膜下血肿、羊膜下血肿、胎盘静脉血池、胎盘绒毛膜血管瘤、胎儿骶尾部脊膜膨出、脐带囊肿、绒毛膜下纤维蛋白沉积等疾病相鉴别。

胎盘良性转移性病灶（胎儿的巨大色素痣转移等）、异位肾上腺皮质腺瘤等疾病因鲜少发生，报道极少，未行总结疾病特点。日后随着胎盘送病检率增加，检出率增高，通过大样本研究我们会对胎盘疾病分析了解更透彻，从而更好的指导临床。现在需要重视此类疾病，尽量避免不良妊娠结局发生。