股骨粗隆间骨折治疗进展回顾

孙迎军

（山东淄博淄川医院，山东 淄博）

1 临床诊断

老年病人髋部外伤病史，疼痛，髋部活动障碍；患肢外旋、短缩；X光摄片、CT平扫及三维重建等，该类骨折不难确诊[1]。需要除外同侧股骨颈骨折。股骨颈骨折也需要早期手术，不同的分型对应不同的内固定材料和术式。

2 临床分型

股骨粗隆间骨折有多种分型，根据不同分型，对应不同的治疗办法选择。如据骨折是否稳定，分为稳定性骨折、不稳定性骨折。根据骨折线与粗隆连线平行与否，分为顺粗隆间骨折和逆（反）粗隆间骨折等。稳定性骨折以往倾向于保守治疗，现在的观点是，无手术禁忌症的情况下早期手术治疗，早期下床活动，减少并发症的发生，所以个人以为骨折分型对治疗的指导作用弱化。

3 治疗方法

股骨粗隆间骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗。前者住院时间长，长期卧床，老年人体质虚弱，免役力下降，易并发肺部感染，呼吸衰竭致死[2]。愈合后较多出现髋内翻、患肢短缩畸形或膝关节僵硬，生活质量下降。为了克服上述缺陷，近年来主张早期内固定手术治疗，固定牢固，便于早期活动。内固定材料分钉板类偏心固定和髓内类轴心固定。

3.1 非手术治疗

患者拒绝手术，或者有手术禁忌症，可采用骨牵引保守治疗，牵引的优点理论上是可改善患肢短缩及髋内翻，最终效果却难以达到。定时的翻身，大便后的收拾，女性患者的小便，长期插尿管会引起尿道炎、感染，这些都需要改变体位，使骨折端形成微动，不利于骨折愈合。长期牵引病人需要定期床旁拍片了解骨折相对位置，调整牵引重量，综上所述，非手术治疗的繁琐与不足显而易见。缺点是牵引治疗时间长，易并发肺部感染，褥疮及膝关节僵硬，需要康复以恢复膝关节屈伸活动，而且高龄患者治疗期间深静脉血栓，肺栓塞及心脑血管病并发症发生率及病死率高。牵引治疗平均时间为6周，临床上多数患者难以忍受全程牵引治疗。目前牵引治疗已少用。

在上世纪八十年代刚参加工作时，限于内固定材料及X光机的应用，术中只能拍片了解骨折复位情况[3]。而且仅拍髋关节前后位，不能拍摄髋关节侧位片，对手术操作限制很大。没有现在的C-B、G-B机器可用，随时透视，应用非常方便。那时保守治疗是流行的主要治疗方式，好多病人不能忍受长时间牵引所导致的致残、致死率较高。

3.2 手术治疗

由于非手术治疗的缺陷，促使医务人员寻找更好的治疗办法[4]。多种并发症的出现，不外乎以下原因，卧床制动。若能早期活动，就能避免前述并发症的发生。牢固的骨折固定是早期活动的前提。也只有手术才能解决这个问题。内固定材料的发展，从欠稳定到相对稳定再到较稳定。各种内固定材料应运而生，近年来，用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、内固定材料很多，均取得一定的疗效。伴随着内固定材料的改进，生物力学特性更趋合理，各种治疗方法如下。

3.2.1 外固定架，斯氏针，角钢板等文献有报道，本人没有这方面的经验，在此不做赘述。

3.2.2 鹅头钉属于钉板系统，它的出现明显优于前面提到的三种内固定材料，同时缺点也很明显，打入股骨颈内的钉与股骨外侧钢板部分的链接，靠的是一枚仅旋入3圈螺纹的短钉，固定强度不够，由于髋股部肌肉力量强大导致钉板分离，固定失效的比例较高。

3.2.3 侧方钉板类，属于偏心固定。

3.2.3.1 动力髋螺钉

动力髋螺钉又称滑动髋螺钉或套筒螺钉，用于髋部的DHS及起初用于膝部DCS，后来都用于髋部骨折。DHS在外形上与麦氏鹅头钉很相似，通过套筒部分、长丝的螺钉连接部分及滑动结构，使钉板部分牢固连接，而且分散了在活动时的剪切应力，达到了牢固固定，使早期活动成为可能，上世纪初的一段时间里曾经是股骨粗隆间骨折最常选择的内固定材料。

动力髋钉的缺点是：股骨颈、头内的单钉无有效抗旋转能力。手术剥离范围及创伤大，增加出血量。手术时间相对较长，对于高龄、体弱多病的患者是一道难关，一般需要输血2U-4U不等。系统属于偏心性固定，与髓内轴心固定相比，稳定性略差，固定欠牢固，容易发生断钉，断板风险。由于骨质疏松，股骨颈内滑动螺钉可能撅出，以往曾出现1例。

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3.2.3.2 股骨近端解剖钢板

股骨近端解剖钢板，属于髓外偏心固定，手术操作简单，缺点是固定不够牢固，达不到早期活动的目的，应用减少。

3.2.4 髓内钉系统，属轴心固定。

3.2.4.1 Gamma钉

Gamma钉解决了以前钉板系统固定欠牢固、断钉断板的问题，应用以来，显示出在治疗股骨粗隆间骨折方面的优势。缺点是远端锁钉距离髓内钉钉尖部较近，Gamma钉钉尖部易形成应力集中，导致股骨应力骨折。股骨头颈内是单根拉力螺钉，不足以抗旋转失败。

3.2.4.2 股骨近端髓内钉（PFN）

3.2.4.3 人工髋关节置换术

人工水泥型髋关节置换，是内固定治疗很好的补充。人工水泥型髋关节置换，在治疗方面，目前定位是Ⅰ期内固定手术失败后的返修手术在应用方面受到限制。我科行Ⅰ期人工水泥型髋关节置换病例1例，无随访。

3.2.4.4 股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA）

是我院十几年来治疗股骨粗隆间骨折最长用的内固定材料，主钉顶端有6度的外翻角能使主钉顺利的插入股骨髓腔，多数进钉点位于股骨大粗隆骨折处，髓腔较宽者可直接插入主钉，操作较为简便。又因为少了1枚防旋钉，缩短了手术时间。一般1-1.5小时可以结束手术。手术切口小，微创设计。符合BO原则。螺旋刀片设计。螺旋刀片直接打入股骨头颈，仅需要扩小孔，不会造成大量局部骨质丢失，打进股骨颈， 对骨质起填压作用。刀片的表面积宽大，较DHS钉部分铆合力更好，但没有造成更多的骨质丢失，起到了固定坚强的作用。对骨质疏松、不稳定性骨折患者同样能获得很强的抗切割能力。

缺点：是在螺旋刀片打入时骨折间隙增宽。但在螺旋刀片与主钉锁定后，有5mm的加压距离，基本解决了这一不足。加长型由于主钉的弹性型变，远端锁钉有时困难。还有主钉开口器的手柄操作时与身体侧方髂嵴相扰，增加了手术操作难度，肥胖患者表现更明显。需要进一步改进。

PFN-A治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、操作简便、出血少、固定可靠及骨量丢失少等优点[5]。并发症的总发生率低于Gamma钉及其他内固定材料，尤其适用于骨质疏松的老年股骨粗隆间骨折的患者。对于内固定物应用取得的优良效果报道很多，在此不再重述。下面将手术操作中遇到的问题简述一下：（1）股骨髓内主钉插入困难，入钉点偏外侧。这种情况多出现在肥胖患者，牵引时患肢内收受限，或者髋部、腰腹部赘肉较多，影响到主钉的髓内插入，勉强插入后，容易引起大粗隆部劈裂骨折，为增加固定稳定性需要钢丝捆扎2道以上，由于附近有大小粗隆、股骨颈，操作起来比股骨干部要困难很多，所以术中尽量避免；（2）远端锁钉困难，多因主钉髓内的弹性形变所致，加长钉更容易出现。处理需要C-B透视下，电钻克氏针通过钉孔穿透对侧骨皮质，更换钻头扩孔后，锁入锁钉。因为外侧骨皮质扩孔，锁钉与骨皮质有空隙产生微动，固定稳定性下降，使术后卧床时间延长；（3）股骨头颈内钉位置不合适，多由骨折复位不佳，或牵引力量不够髋内翻有关。再次复位及调整牵引后多解决。种种不足，瑕不掩玉，作者仍认为PFN-A是目前治疗股骨粗隆间骨折最理想的固定材料。一言以蔽之，PFN-A综合了以上各种内固定的优点，避免了各种缺点。

我院应用PFNA治疗各型股骨粗隆间骨折10年余，取得较好的临床效果，至今没有骨折不愈合需要返修的病例。有1例术中固定结束，松牵引后固定失败，股骨颈内的防旋刀片撅出。分析原因：患者诊断股骨粗隆间骨折合并股骨上段粉碎骨折，对主钉及连接处缺乏束缚和支撑。更换大一号主钉，把粉碎骨片靠拢，捆绑3道钢丝，患者按期愈合。后来遇到几例类似病例，同样处置未有不良病例发生。无骨折不愈合病例。

4 总结

国家经济技术的迅猛发展，同样发生在医学领域。内固定材料、技术、术式的进步，使股骨粗隆间骨折的内固定治疗更趋合理。从保守治疗到手术治疗降低了并发症致残率、致死率。偏心钉板固定到轴心的髓内钉固定解决了断钉断板的手术失败率，由Gamma钉、PFN到PFNA的治疗，达到了坚强的内固定、组织损伤小、手术时间短、可早期下床活动。患者生活质量提高，是目前我院治疗股骨粗隆间骨折主要选择。