整建制援鄂医疗队抗击新型冠状病毒肺炎的院内感染防控 经验

石大可，胡伟国，杨之涛，林靖生，王晓宁，郭 颖，钱文静，蔡 明，项晓刚，梁晓虹，翟容城，张祎博，倪语星

上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海200025

始于2019 年底的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球暴发。新型冠状病毒（新冠病毒）的中间宿主至今不明，人群普遍易感，传播方式多样[1]。上海交通大学医学院附属瑞金医院作为上海第六批医疗队，于2020 年2 月9 日派出136 名医务人员，整建制接管华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区E3-4 病区，收治重症和危重症COVID-19 患者。本文介绍瑞金医院医疗队援鄂期间院内感染（院感）防控的各项措施，以期为将来烈性传染病的防控措施制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 管理组织和制度的建立

1.1.1 院感防控三级管理组织的建立 院感防控是一个需要多学科、多层级参与的项目，建立一个自上而下、全面覆盖的感染防控管理网络至关重要。本医疗队通过建立院感防控三级管理组织，组成一个自上而下的感染防控网络，使全体队员充分认识到院感防控的重要性，有效减少院内感染的发生。①院感管理委员会：援鄂医疗队院感管理委员会负责决策医疗队院感相关问题，对医疗队内所有院感相关问题进行讨论并研究解决方案。②院感核心小组：援鄂医疗队院感核心小组负责制定医疗队院感相关制度，落实院感管理委员会决策的一些院感相关问题，制定流程和制度并细化。③院感管理小组：援鄂医疗队院感管理小组负责执行医疗队院感相关制度，例如落实病区和驻地酒店消毒隔离措施等，并负责在缓冲区协助并督导队员脱防护服；同时，处理医疗队内院感突发事件。

1.1.2 感染防控流程和制度的建立 援鄂医疗队初到武汉，面临病情程度不确定、病区布局不熟悉、物资供给不充分三大问题；队员来自各个科室，相互之间也不熟悉。在该状态下，建立标准的流程和制度对医疗队的管理是极为重要的。

（1）危险分区及人员分流 同济医院光谷院区经过3 d 紧急改造，在原有布局的基础上设计成双向单通道的隔离病房，配置四道缓冲门。医疗队根据现有布置，立即进行“三区二通道”划分，并根据国家规定，结合当地要求，重新制定了各区域人员管理制度和防护服穿脱的流程[2-3]。在不同区域张贴防护服穿脱所需完成的流程图及真人示意图，为实现医务人员“零感染”目标打下基础。

（2）分区分类消毒及阻断传播途径 COVID-19 主要的传播途径为接触传播、飞沫传播和密闭空间下的气溶胶传播，采取相应的消毒隔离措施切断传播途径尤为重要，需要尽可能地降低环境中的病毒载量。医疗队根据现有的消毒药剂和设备，参照世界卫生组织和我国政府颁布的技术要求[4]，制定了污染区、缓冲区、清洁区的消毒隔离制度；并在每个区域张贴消毒记录表，详细罗列了消毒方法、作用时长、消毒时间等关键信息，有效督促工作人员按时按要求完成消毒并记录，在防止医务人员感染的同时，也防止患者之间的交叉感染。

1.2 实行全面的院感管理

新冠病毒的院感防控工作不仅仅局限于穿脱防护服和病区的消毒隔离，所涉及的内容非常多，包括驻地酒店及人员管理、物资管理等，只有实行全面管理，才能全面遏制病毒的传播。

1.2.1 驻地酒店管理 援鄂期间，队员们“两点一线”，仅在医院和驻地酒店活动。病区的消毒隔离做得再到位，如果酒店的消毒隔离措施不严格执行，将导致整个防控工作功亏一篑。根据酒店的布局，同样划分清洁区、缓冲区和污染区，制定各区域的消毒隔离制度。进入酒店前，每位队员测量体温、做手卫生、更换口罩，并在一楼缓冲区更换酒店生活服进入清洁区。设置消毒班，每天2 次用苯扎氯铵对酒店公共区域喷洒消毒。所有外来物资都由消毒班喷洒消毒并静置0.5 h 后方可送入酒店。外来人员未获准许，一律不得进入酒店。

酒店工作人员管理和通勤巴士消毒也是酒店管理重要环节之一。对酒店所有工作人员进行手卫生、防护用品穿戴时机和穿戴方法的培训，包括前台服务员、清洁工、搬运工、厨师等。同时对每次回到酒店的通勤巴士进行喷洒消毒。

1.2.2 人员管理

（1）队员健康管理 所有人都是新冠病毒易感人群，防止患者将病毒传染给医护人员的同时，也要警惕医护人员之间的传播。新冠病毒感染后，最初的表现为发烧和呼吸道症状。基于此制定队员健康管理制度，每天早晚2 次对队员进行体温监测，并汇报健康状况。如有发烧或者呼吸道症状，由医疗组长询问病情，并决定是否查血常规、胸部CT 和核酸检测。队员在初发症状至症状消失后的72 h 内，需在房间内自我隔离，停止医疗工作，并由专人配送食物和物资。

（2）患者管理 病情允许时，让患者一律佩戴外科口罩并每日更换。指导患者在咳嗽或者打喷嚏时注意咳嗽礼仪。指导患者做手卫生，禁止患者离开病房，避免患者之间相互接触。根据患者病情，合理调配病房。新进疑似COVID-19 患者和3 次鼻拭子新冠病毒核酸检测阴性患者均单间安置，防止患者之间交叉感染。

（3）多重耐药菌管理和3 根导管感染管理 医疗队接管的病区收治重症及危重症患者多为老年人、有基础疾病者和免疫力低下者，往往进行了插管等有创操作，是多重耐药菌和导管感染的高危人群，遏制多重耐药菌在病区扩散和预防导管相关性感染的发生极为重要。因此，医疗队制定了多重耐药菌感染管理制度和新冠肺炎患者3 根导管感染预防管理制度，采取一系列集束化管理措施，包括但不限于手卫生、无菌操作、加穿隔离衣、增加消毒频次等，将耐药细菌和导管感染发生率降到最低。

（4）记者管理 疫情期间，记者也是高危人群。基于此，我们制定了记者来访制度，所有来访记者都需更换工作服、佩戴N95 口罩，并登记个人信息及其曾去过的高危区域。采访结束后，对其携带的物品如摄像机等进行消毒。

1.2.3 防护物资管理 援鄂期间，受到了社会各界的广泛捐助，但并不是所有物资都可用于一线工作。必须根据国家发布的指导文件及美国、欧洲、日本的防护用品标准，制定防护物资准入制度，将医用与非医用、达标与不达标的防护物资进行分类管理，以保障一线工作的安全。

1.3 培训和督导

1.3.1 培训 医疗队员平均年龄仅为34 岁，最年轻的仅23 岁，大部分队员没有经历过此类重大公共卫生事件，许多队员第一次穿防护服。所以，必须严格培训，力争做到培训全覆盖，考核全通过。

（1）驻地酒店培训 穿脱防护服培训以伞形培训体系开展。首先由院感组长对院感核心小组成员培训，核心小组成员通过考核后再对9 名小组长进行培训，再由小组长对小组内成员进行培训。同时，每天院感核心小组成员会在驻地酒店为全员开展2 次穿脱防护服培训和考核，1 周内所有队员需通过考核才准许进入污染区工作。考核中将面粉模拟成病毒，洒在队员的防护服上，一方面考核队员脱防护服时动作是否轻柔、缓慢，是否导致面粉飞扬，一方面时刻提醒队员手卫生的重要性。

（2）病区培训 所有第一次进入污染区的队员，需在病区再次接受培训和考核，通过后才能进入污染区工作。同时，还有许多非医疗队人员进入污染区工作，即使是本院的医护和工勤人员，在进入污染区工作前，也需要接受院感核心小组一对一的培训，考核通过才可进入污染区 工作。

1.3.2 督导 虽然经过严格的培训，但是在心理和生理双重压力下，难免会有疏忽。所以，医疗队专设了督导班，由院感专职人员负责，在清洁区和缓冲区督导队员穿脱防护服。

（1）清洁区督导 由院感专职人员检查所有进入污染区队员的防护穿着，包括口罩气密性检查、防护服完整性检查、防护装备是否齐全、面部是否有裸露部位等。检查通过后，可在最外层隔离衣写上队员姓名后进入污染区工作。

（2）污染区督导 由院感专职人员在第四缓冲间督导队员脱防护服的每个步骤；如发现步骤错误、动作错误或漏做手卫生时，及时提醒，保障队员正确脱防护服，避免病毒污染。

1.4 职业暴露的预防

穿防护服在污染区工作是对医务人员心理和生理的巨大考验，为防止医疗队队员在污染区呕吐或晕倒等情况，我们制定了职业暴露处置预案，包括皮肤污染、结膜污染、针刺伤、呼吸道暴露、病区呕吐处置流程，并在污染区治疗室放置职业暴露应急处置箱。处置箱内放置了各个流程的操作说明和一些应急物资，例如生理盐水、75%乙醇、0.5%碘伏、N95 口罩、无菌手套、针筒、无菌剪刀等。进行全员培训，每人应知晓处置流程和处置箱放置位置。要求队员两两协同出舱，禁止单人独自出舱，最大限度降低高危事件的发生。

1.5 科技赋能及自主创新

1.5.1 科技赋能 （1）查房机器人 在抗疫工作的特殊医疗环境下，机器人无惧环境伤害，能够全天候工作的特性得到了很好的应用。医疗队与后方科研团队合作，短时间内就完成了查房机器人“小白”在武汉同济医院光谷院区的部署。机器人具备激光雷达、红外雷达等自动行驶和遥控行驶全套技术，医师在隔离病房外，可以通过手机应用程序轻松访问部署在隔离病房内的医护机器人，机器人替代医师进入危险区完成查房、指导、患者沟通等工作。机器人配置完成后，每日查房，并与瑞金医院连线进行多学科远程会诊，一定程度上避免了医师多次进出隔离区或长时间滞留危险区所带来的感染风险。

（2）消毒机器人 带有自动扫描寻图移动技术的全自动消毒机器人可以长时间滞留感染区。定时启动，对感染病房的指定区域进行包括紫外线照射、消毒液喷洒等消毒操作。帮助医护人员降低污染区病毒载量，降低院感专职人员的工作强度。医疗队在对病区和驻地的环境进行分析后，分别在同济医院光谷院区隔离病房内外部署了2 台机器人用于病区消毒工作，在医疗队驻地部署了2 台机器人用于公共区域和进出通道的消毒工作，每日上午和下午2次，定时自动启动，开始消毒工作。与传统消毒手段相比较，这种方法极大地提高了消毒次数和消毒效率。

（3）全景摄像机远程监控 在第四缓冲区架设全景摄像机，通过传感器实时捕捉缓冲区内的环境图像和人体图像，精确识别人脸和人体行为姿态，并通过人工智能算法发现医护人员在感染病区活动过程中以及在穿脱防护服过程中出现的安全隐患，及时提醒医护人员加以关注并进行必要的消毒，辅助医护人员降低感染风险，尽可能保护了医护人员的安全。

1.5.2 自主创新 （1）面部防压保护组件 医护人员在佩戴护目镜、口罩等防护品时，主要通过绷紧护目镜、口罩上的鼻夹和绑带来实现较好的密闭效果，很容易在面部形成较深勒痕，有的直接形成压伤，也增加了感染暴露的风险。该组件是一种预制形状的水胶体敷贴，并加入了护肤成分，能够极大限度地缓解穿戴防护用品后所引起的勒痕和压痕。

（2）咽拭子取样防护装置 每例新冠肺炎患者都需要多次检测新冠病毒核酸，检测中需要采集咽拭子标本。采集过程中患者口咽部会有一定的刺激，导致出现咳嗽、打喷嚏、呕吐等情况，可能产生大量携带病原体的飞沫和气溶胶，增加医护人员暴露感染的风险。咽拭子取样防护装置根据双向防护理念设计开发，取样时通过一个类口罩型的装置给患者佩戴，将传染源限制在一定空间内，从装置上的透明小孔通道取样，让每日必做的暴露风险最高的咽拭子采集工作不再具有高风险，让咽拭子采集过程中患者咽部受刺激而咳嗽、打喷嚏产生的飞沫传播风险降至最低，更好地保障医护人员的安全。

2 结果

本医疗队136 名队员，驰援武汉55 d，整建制接管同济大学光谷院区2 个病区，共收治重症或危重症COVID-19 患者90 例，未发生新冠病毒核酸检测转阴患者复阳的情况。有5 例耐药菌患者从重症监护病房转入本病区，未发生耐药菌病区内传播。医疗队制定院感相关制度12 项，获得发明专利4 项；其中面部防压保护组件和咽拭子取样防护装置均在援鄂期间量产并在一线使用；查房机器人和消毒机器人每日运行，运行次数达百余次。全体医疗队员在回到上海后第8 天行鼻拭子新冠病毒核酸和血清抗体检测，无一新冠病毒核酸阳性，无一新冠病毒抗体阳性；说明医疗队员无一现症感染和既往感染新冠病毒，实现了医务人员零感染。

3 讨论

3.1 重大疫情下院感防控不可或缺

COVID-19 暴发流行后，作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理[5]。疫情流行初期，由于对病毒认知不足及防护物资不足，在一些医院发生了严重的院内感染事件，导致许多武汉一线医务人员感染，造成严重“非战斗性”减员。

瑞金医院医疗队派出专职院感医师随队出征，专职负责全队院感防控，从流程制度建立、布局设计管理、人员培训管理、消毒隔离管理和突发事件管理等方面着手，并根据实地情况，应用远程技术，降低医务人员工作强度；通过自主创新，降低医务人员感染风险。多管齐下，保障整个医疗队医务人员的安全，成功地完成全队136 人零感染的既定目标。

3.2 实验研究推动科学防控

科学防控的关键，既不能因防护不足导致医务人员感染，也不能过度防护，造成不必要的心理和生理压力，继而产生不必要的突发事件。然而，科学的防控是需要建立在实验室数据的基础上。此次援鄂期间，由于核酸检测资源的紧张以及采样设备的限制，无法对病区内的环境物表、空气、防护装备表面等进行病毒检测及其病毒载量测定，也无法验证病毒对各消毒因子的敏感程度。希望将来在保障患者检测的同时，大力开展环境监测、消毒效果、防护措施等实验研究，为科学防控提供依据。

3.3 公共卫生学科建设的重要性

中央全面深化改革委员会第十二次会议强调，预防是最经济有效的健康策略，要坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持常备不懈，将预防关口前移，避免小病酿成大疫。只有完善公共卫生体系，才能切实维护人民的健康安全。首先，要加大公共卫生学科人才培养的投入，只有加大投入，建立稳定的人才机制，才能留住公共卫生人才，进而发展整个公共卫生学科。第二，公共卫生学科建设应紧密结合临床。美国绝大部分公共卫生学院都是研究生教育，大多都是具有执照的临床医师。其实，公共卫生和临床医学是相辅相成的，有了一定的临床基础，才能敏锐地察觉疫情和疾病的基本情况。第三，要健全疾病预防与控制（疾控）中心传染病防治机制。虽然我国的疾控体系持续发展，但是，由于烈性传染病发生概率低，许多疾控的研究方向只能都偏向于慢病管理等。希望此次疫情能够引起国家、医学教育机构、疾控中心的重视，切勿懈怠公共卫生学科的建设，谨防疫情不期而至。

目前，我国疫情虽已经缓解，但是全球疫情暴发。我国疫情防控重点转变成外防输入、内防反弹。希望我们在援鄂期间的防控经验能够为下一步工作提供参考。

参·考·文·献

[1] 国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室. 关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-03）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f591 2eb1989.shtml.

[2] 国家卫生健康委办公厅.关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）的通知[EB/OL].（2020-01-22）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.

[3] 国家卫生健康委办公厅, 国家卫生健康委办公厅.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）的通知[EB/OL]. (2020-01-26)[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/e71c5 de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.

[4] 中华人民共和国卫生部. 关于发布《医院消毒供应中心第1 部分: 管理规范》等6 项卫生行业标准通告（卫通〔2009〕10 号）[EB/OL].（2009-04-01）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/fzs/s7852d/200904/340e7b9e47144df6a6 13d6b9b568ba12.shtml.

[5] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告2020 年第1 号[EB/OL].（2020-01-20）[2020-04-23]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/21/content_5471164.htm.