临床检验结果量值溯源存在的问题与思考

邢晓玲

（山西省大同市第五人民医院，山西 大同 037000）

0 引言

近年来，量值溯源已成为临床检验的一个重要研究课题。在临床检测中，由于检测样品的复杂性较高，辅助分析通常需要完整的参考体系。将测量的溯源性与公认的标准结果进行比较，为临床检验项目提供参考体系，促进临床检验的标准化。

1 临床试验结果量值溯源相关术语的含义

在临床试验中，检测结果的准确性是否符合标准是临床医生进行自身疾病分析和诊断的最重要依据之一，这就对测量溯源法的准确性提出了要求。实践证明，临床试验中的测量溯源方法离不开重要的实验数据，如实验的准确性、临床情况的不确定性、药物间的基质效应、临床数据的互换性和准确性等[1]。量值溯源的概念产生的价值计量过程中的可追溯性，基于测量的结果或临床数据通过一系列标准链和与过去的经历给了一些确切的参考数据标准接触对方的属性一般参考国际标准或国家标准。顾名思义，标准物质就是对照品，是经过充分平均计算后的纯对照品。它通常用于校准仪器和设备和评价测量方法的准确性。它还在为其他物质赋值方面发挥作用。准确性是指一次计算的结果与多次计算的结果之间的差异，一般用“偏差”来表示。一般认为，准确度与误差有很大的关系。不确定性是基于临床数据，并分配给数据进行分析。基质效应是指分析成分以外的物质对待分析物质的干扰和阻碍。互换性是指在对临床效果有效的基础上，在两种不同的测量方法中，参照物质的定量特征和所选临床样品的代表性集合。准确度是指测量值与正确值之间的偏差程度，分为准确度和精密度两部分。因为准确度不是一个数量值，它不能给出包含数字的准确数量值。因此，在很多情况下，精度被描述为一种表示测量值与精确值之间的一致性程度的方法。

2 量值溯源的基本定义和分类

量值溯源指的将测量结果与公认标准联系起来的属性，与不确定度、矩阵效应、准确度、互换性等密切相关。在溯源过程中，所使用的标准大多是国家标准或国际标准作为溯源的参考标准。其中，准确度是指参考值与多次测量所得平均值之间的一致性水平，常表示为“偏差”；不确定度为：以获得的表征信息为参考，确定测量值的离散度。基体效应：分析物筛选后，考察分析中所有其他成分对最终分析结果的影响。准确性是指试验测量所得值与实际值的一致性程度，互换性是指在临床测量范围内不同测量程序之间具有相同定量关系的特征。根据临床试验结果的性质，可分为定量结果和非定量结果。理论上，只有定量的结果可以溯源，但在实际的临床试验中，并不是所有的定量结果都可以完全溯源。在国际上，定量指标进一步划分为A和B类指标通常可以直接追踪到SI单位，如化合物如电解质和酶，而B类指标不能直接追踪到SI单位，代表物质，如蛋白质、核酸等大分子子类。

3 量值溯源的基本方法

在临床试验中，确定结果是否可追溯的方法主要有标准品分析、比较法和质量控制。其中，分析标准物质法和质量控制法操作方便，测量结果不受实验室参考法的干扰。判断过程如下：①确定现有信息是否符合方法的基本测量要求。遵守就是进行下一步；②按照所选方法确定质量控制物质或者标准物质；③根据质控品或标准品对临床检验结果的不确定度进行分析。在两种判断方法中，质控品和标准品的定值均具有准确性和稳定性的特点，且与待测样品品之间具有良好的互动性。相比之下，比较法在评价和分析标准材料法和质量控制法测量结果一致性方面具有较高的可靠性，同时可以获得方法学的评价信息。因此，该方法可作为合理评价最终测量结果精度的参考方法。但是这种方法对实验室有更高的要求，比如必须提供参考法的测量程序，而且这种方法的成本较高，所以一些临床实验室无法承担费用。

4 关于数量与价值可追溯性的疑问与思索

在我国，临床试验中检测值溯源的基础设施建设还处于起步阶段，还存在许多值得思考和解决的问题。

4.1 分析标准物质法。这种判断方法的问题主要包含：①溯源中如何确保所获标准物质的适宜性；②采用何种方法判定待测物质的不确定度；③怎样对评价结果进行正确判断[2]。上面的三个问题，首先，获取适当的标准物质，尽管一些物质符合标准物质，它们之间没有互换性，由于基体效应的影响，所以它是不可能经常使用此方法来评估测量结果的准确性。以纯胆红素标准品SRM917b为例。虽然与临床标准基本相同，但由于基质效应和互换性，标准品不能用于评价测定血清总胆红素值的准确性。适当的标准物质的选择是临床检测结果可追溯性的最重要因素，在临床实践中必须予以高度重视。

4.2 质量控制方法。当使用质量控制方法来评价质量控制对象测量结果的准确性时，通常使用“确定性值不确定度”或En指数。当使用质量控制方法来评估准确性时，实验室首先要建立完善的规则。为此，中国卫生部门先后开展了一系列针对临床生化指标准确性的实验室间质量评估交互作用。在这方面，临床实验室可以通过参与质量评估活动来获得所需的准确信息，从而实现可追溯性。该质量控制方法对标准品/质控品没有严格要求，降低了实验成本，整个过程易于操作，没有测量不确定度。该方法的缺点是不能实时评估，可操作性差。

4.3 怀疑的思考。①由于基质效应与临床标本不可互换，一般不能用纯胆红素等干粉状固体物来评价血清总胆红素的准确性。当在这些溶液中以同样的方式测量时，由SRM917b产生的不同数量的总胆红素产生了不同的结果，表明基质效应的存在。当两种不同程序之间存在明显差异时，标准物质不能与临床标本互换。临床试验中经常出现这种情况，因此适当的参考材料对检测指标测量结果的可追溯性起着至关重要的作用[3]。目前，我国已成功研制出一种人血清基质标准物质，并已获得国家标准物质批准文号，可参考相关资料。②评定测量不确定度。衡量不确定性有两种方法：“自下而上”和“自上而下”。根据胶部门和理论QUAM灵感和建立度量不确定性方法，酶参考实验室参考测量方法不确定性评价指南是不切实际的，因为太复杂医学实验室测量不确定性的评价和表达”迁移和室内测定的重现性，虽然方便，但也只有在临床试验。③质量控制方法。“测量值的不确定度”或En，用于评价质量控制物质在不同浓度下的测量结果。在测量其准确度时，实验室必须有一个明确的判断标准，这是一个可以接受的评价准确度的标准。到目前为止，中国已经开展了14项准确性质量评估活动。在参与这些活动的过程中，实验室可以获得项目的准确性，不仅方便有效，而且得到了高度的认可。这种方法的优点是不需要大量的金钱来购买各种物质，也不需要测量不确定度[4]。但也存在一些不足，即不及时，尤其是在相关实验方法不断更新，实验设备不断出现的情况下。目前质控材料的准确性和不确定度可以从市场上购买，实验室可以通过购买的方式进行评价，评价方法与标准材料分析方法相同。④方法比较。这种评估方法是业内公认的最可靠的方法。当采用该方法作为参考方法时，将通过对待评价方法的评价来衡量结果的准确性[5-6]。与上述方法相比，该方法有很多优点和缺点。临床试验中使用的CLSI EP9A-A2使用方法比较来评估准确性。其他临床常用的方法，如配对T检验、线性回归等，各有优点，但在准确性测量方面也存在很多不足。目前，要找到一种快速、简单的测量精度的方法并不容易。实验室使用CLSI EPl5 - A2文件对厂家声明的比较法进行测试，即新比较法与之前的替换比较法一起验证新方法的性能。如果实验室使用此方法来确定准确性，应注意以比较法作为参考方法，否则用此文件得到的结果将是错误的。在参考方法的情况下，“正确的，不正确的”结论应该用来证明测量是正确的，并且已经溯源。如果比较法不是参考方法，则结论应为“一致/不一致”[7-8]。

5 讨论

临床试验可追溯性是临床试验发展中必须面对和解决的难题。在溯源过程中，实验室可以通过判断是否有参考系来决定是否进行溯源。同样，合适的RMS/QC的可用性应该用来决定是否应该使用RMS方法和/或QC方法来进行定量追溯[9]。在没有这一点的情况下，只能用比较方法进行评价。标准材料法和/或质量控制法是比较简单的方法，而方法学比较法是最可靠的测量方法。