浅谈医疗“三监管”政策应用现状及建议

魏英，郭永明

（1.川北医学附属医院，四川 南充；2.内江卫生与健康职业学院，四川 内江）

0 引言

2016 年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出: 要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5 项基本医疗卫生制度建设上取得突破。同时为了重点解决患者就医过程中最关注的“大处方”“滥检查”“泛耗材”“乱收费”等严重影响群众就医体验和获得感的问题；解决当前传统的医疗服务监管方式和手段严重滞后行业发展问题。四川省率先启动了对“医疗机构、医务人员、医疗行为”的综合监管( 简称“医疗三监管”)探索,实现对医疗行业的全程、动态、精准监管[1]。

1 医疗“三监管”平台构建及工作流程

医疗“三监管”平台根据医院HIS 数据及全民健康信息平台收集所有人员病案首页信息、卫生统计数据，同时接入行政许可信息、监督执法信息、监管规则信息，全方位从执业资质类4 项、医院水平质量类7 项、资源效率类6 项、中医服务类6 项、费用监测类8 项、合理行为类5 项分析各项监管指标，综合分析医疗机构执业资质是否合法、医务人员诊疗活动是否规范、医疗行为是否合理、医疗费用是否合理、重点监管指标是否达标、能力质量是否有提高、服务效率是否提升、资源配置是否合理等问题达到监管要求，经过数据进行综合分析后展示到医疗“三监管”平台，供医疗机构监管运行[2]。流程上设置有领导小组，数据分析小组、调查核实小组、裁定判决小组、申诉复核工作小组，来自32 省级监管医疗机构副高以上1776 余名专家团队。拟定有专家管理制度、调查核实制度、裁定判决制度、工作联络制度、信息通报制度、责任追究制度、不良行为记分等工作制度。

2 监管成效明显，威慑初步形成

目前监管规则和运行制度持续优化完善，监管效果初步显现。一定程度上解决了患者就医过程中最关注的“大处方”“滥检查”“泛耗材”“乱收费”问题；监管与被监管方式由简单粗放向利用大数据将庞大医疗机构和海量医疗服务行为进行严格有效监管的方式转变；平台提供监管数据，促使医院主动去分析监管数据，提升主体监管责任；促使医院各行政监管部门团结协作，综合分析全院监管数据。

医疗“三监管”平台对医务人员的处罚严格，除了绩效扣罚、约谈、不良执业记分之外还包括延迟、取消评先评优资格，延迟或取消推荐评选各类专家、人才及荣誉称号、当年受到两次以上行政处罚的，视情节1-2 年内不予受理申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格、受到暂停执业处罚的，降低一个专业技术职务等级聘任1-3 年、将被处罚信息纳入信用档案管理，作为信用等级管理评价、评分的重要参考指标，并按要求推送至信用中国（四川）平台。单就药品使用问题来看，监管指标细到医务人员就需要考虑药物使用合理性、药品使用相关文书书写的规范性、药品使用相关费用的合理性三大问题，具体到用药适应症、药品剂型、给药途径、用法用量、联合用药、重复给药、同时使用有配伍禁忌或者不良相互作用药品适宜性、无正当理由不首选国家基本药物、高价药问题、超说明书用药、处方书写、药品计费、出院带药等问题方面。根据医疗“三监管”平台专家团队复核依据，在药品使用和选择上局限于使用说明书。特殊患者按照国内说明书无药可用的时候，医师能否根据药理作用经验用药？固然有超说明书用药备案管理，但医学是复杂的科学，虽疾病相同，病人不同，表现千差万别。医疗“三监管”平台抓取问题线索后专家团队核实追责，如果医疗行为的干预过度，是否会使临床医务人员在治病中迫于处罚压力，畏手畏脚？

3 结合案例探讨医疗行为干预

笔者所在某省属三甲综合医院，有这么一案例，医疗“三监管”平台认为其产科患者徐某，2019 年4 月19 日给予患者心肌损伤指标检查时，临床诊断为“先兆流产；G5P115+2周孕宫内单活胎”，不属于心肌损伤指标检查适应症范围，且病案中诊疗计划、病程记录等也没有实施该检查项目正当性记载或说明，认定心肌损伤指标检查属于不合理检查。

医院申诉认为：患者徐某，女性，29 岁，因“停经15+2 周，检查发现胎膜剥离3 天，阴道流血2 小时”于2019-04-19 至2019-04-26 于医院产科住院治疗。入院诊断：1.先兆流产：2.G5P115+2周孕宫内单活胎。入院后完善相关辅助检查，给予抑制宫缩、预防感染、保胎对症治疗，经过治疗患者阴道流血停止，无腹痛腹胀等不适出院。患者入院时情绪紧张，保胎欲望强烈，查体可扪及不规律宫缩，住院期间需使用硫酸镁抑制宫缩药物治疗，该药物可能影响孕妇心脏功能，有心肌损害、心脏传导阻滞的患者为使用禁忌；且女性妊娠后，心脏负荷呈逐渐加重状态，若心脏功能不全在孕期可诱发恶性心率失常、心衰等，因此用硫酸镁前常规筛查心肌损伤指标属于合理检验检查。

最后经专家复核后认定，该病例：1.心肌损伤指标检查合理；2.硫酸镁注射液使用不合理（用药适应症不适宜）。看到这里的时候，很多人应该跟笔者一样，经过医院对检查合理性申诉，专家组复核后检查是合理了，怎么用药就不合理了呢？而且已经是最终责任追究认定，已经不能就用药合理性进行申诉。再看认定理由：“（1）硫酸镁注射液说明书记载，该药适应症为：可作为抗惊厥药,常用于妊娠高血压。降低血压，治疗先兆子痫和子痫，也用于治疗早产。注意事项第2 点：有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。该病例使用硫酸镁注射液前进行心肌损伤指标检查，符合相关诊疗规范。（2）该病例使用硫酸镁注射液时患者临床诊断为先兆流产；G5P115+2周孕宫内单活胎；不属于该药说明书规定的适应症范围；医疗机构申诉材料无法证明该病例使用硫酸镁注射液具有可采信的循证医学依据，也无法证明超说明书用药是（适应症）用药前按有关规范经过批准并备案。处理：（1）责成医疗机构对责任医师和科室负责人进行约谈，全院通报批评，责令限期改正。（2）责成医疗机构立即整改。（3）责成医疗机构对责任医师按照硫酸镁药费的1-3 倍扣减当月奖励性绩效。按照《医疗机构医务人员医疗行为信息监管医师记分管理暂行办法（试行）》对责任医师记5 分。”

4 意义及建议

看到最终处理结论的时候，笔者认为要站在三个角度来看待这个问题。从卫生行政管理者层面来看，医疗“三监管”平台搭建是解决大部分医疗卫生问题。就医院层面来看，硫酸镁使用确实与说明书不完全相符，基于硫酸镁在产科甚至呼吸内科也利用硫酸镁的解痉作用治疗上呼吸道疾病上很常见，因此医院是把硫酸镁纳入超说明书备案药物里面的，但是因为缺少循证医学依据，药事管理委员会并没有通过。而省某省属妇幼保健院是把该药作为16 周以上先兆流产的治疗而超说明书备案，笔者所在医院倒可以借鉴某省属妇幼保健院药事管理委员会审核依据，而规范本院硫酸镁的使用，规避此类处罚。

产科医师认为利用硫酸镁的解痉药理作用，在临床治疗先兆流产中抑制宫缩很常见，本案例中患者使用硫酸镁后规律宫缩得到抑制，患者病情缓解出院，硫酸镁费用不超过2 元，医师认为自己全心全意为患者考虑，处置无任何不适宜。但是如果以后再次遇到类似不到孕16 周的患者，无其他处置方式的时候医师是否还会使用硫酸镁？

从整体来看，医疗“三监管”平台确实推动建立了整合涵盖医院管理、监督执法、信息统计、行业学会等资源的监管工作新机制，促进了监管理念和方式的变革。但是平台设置核心监管指标初衷是以持续提升患者满意度为出发点。希望在以后的责任追究认定的时候在做好医疗行为监管，规避廉政风险、行业不正之风后，能更多的站在临床医师的角度。做到制度无情，人有情，监管人员不仅要对医师和医疗行为进行监管，也要做好临床医护人员的坚强后盾，让临床医师在疾病的战场上能无所顾虑的冲锋陷阵,切切实实提升患者满意度。