产后出血的预防和治疗

刘莹

（湖北省宜昌市三峡大学医学院，湖北 宜昌）

0 引言

产后出血是孕产妇分娩期的严重并发症之一，主要是指在胎儿娩出的24 小时内，产妇出血量超过500 毫升。各种因素所导致的产妇发生子宫收缩乏力、软产道裂伤，或者是胎盘因素以及孕产妇凝血功能异常等都可以引起产后出血。产妇高龄妊娠、瘢痕子宫也是重要的危险因素[1]。随着近年来医学水平和诊治技术的不断发展，我国孕产妇的死亡率在逐年降低，但是产后出血仍然构成了死亡病例中的一大部分。产后出血不仅可导致产褥期感染，失血严重者甚至可发生失血性休克危及生命，有凝血功能障碍的孕产妇还可因发生弥散性血管内凝血导致死亡。因此，针对产后出血进行预防和治疗对挽救孕产妇生命，改善分娩结局十分重要。

1 产后出血的预防

1.1 产前预防

产前对孕妇进行筛查、评估、保健、孕期管理十分有必要。对于有贫血、妊娠期高血压、妊娠高血糖等患者尤其需要严密监测，严格控制血压、血糖，积极进行孕期管理和治疗[2]。对于存在子宫收缩乏力的患者，有研究[3]显示预防性的使用麦角新碱结合缩宫素（高血压，心脏病患者不宜使用）可以帮助提高子宫平滑肌的收缩能力从而有效的降低此类孕妇的产后出血发生率，降低产后出血的不良反应。而影响分娩的另一个很重要的因素就是孕妇的精神状态。有些患者在分娩前会产生恐惧心理，严重者甚至可导致失眠、焦虑，这就将直接导致孕妇不能良好配合医生，过于紧张恐惧的情绪还可能导致其子宫收缩乏力，影响分娩。因此在产前需要对孕妇进行一定的心理疏导，必要时还可以进行相关知识的宣教，让孕妇更加了解产后出血，缓解其对分娩的恐惧和紧张情绪，减少产后出血的发生[4,5]。数据[6]显示，对即将分娩的孕妇采取以上预见性护理干预可以有效地减少产后出血的发生，降低死亡率。

1.2 产程中预防

在分娩过程中，存在因产妇宫缩乏力、产程异常、不恰当助产等原因导致产妇发生产后出血。同时，产妇也可能因为分娩引起的剧烈疼痛而产生多种不良的情绪，因此在分娩过程中不仅需要对产后出血的各种高危因素进行干预，也需要对产妇的精神状态进行护理。第一产程和第二产程中，要注意产妇的进食、饮水等营养状况，指导其正确呼吸方式，对其进行安抚和鼓励，及时消除其因疼痛带来的紧张和恐惧心理。当需要手术助产时，操作不可粗暴以免造成产妇软产道的损伤。在第三产程中，可预防性的使用适量缩宫素增加产妇的子宫收缩能力，同时辅以心理疏导，避免产妇出现过大的情绪波动而导致产后出血[7]。尤其需要重视的是在胎盘娩出之后要及时检查胎盘的完整性，一旦发现胎盘未完全剥离需要立刻进行处理，以免胎盘残留造成产后出血。

1.3 产后预防

产后出血发生在分娩后24 小时内，尤其是产后的2 小时之内最为重要，大部分的产后出血发生在此期间，因此产妇在分娩之后仍需要进行严密的产房内监测和护理。分娩后需要及时观察产妇阴道流血情况、子宫收缩情况，检查软产道是否存在裂伤，监测产妇的生命体征变化，鼓励产妇及时小便、尽早开始哺乳，加强营养，促进产妇的进一步恢复[8]。若分娩后产妇有出血增多的趋势，也需要密切关注，测量出血量，失血增多及时补液，防止因失血过多而导致失血性休克。

2 产后出血的治疗

2.1 针对病因治疗

当产妇在分娩后出血量不减反增，则要高度警惕产后出血的进一步发生，及时采取措施。在对出血量进行评估之后应立即开展病因治疗，出血原因可以多种，但最多见的源于宫缩乏力。疼痛、情绪紧张、产后脱力等都可以引起产妇的子宫收缩达不到正常水平，此时增强宫缩是首要措施。目前临床上加强宫缩的方法有多种，可以通过规律、适当的手法按摩来促进子宫收缩，必要时可联合使用缩宫剂。宫腔填塞也是临床上应用广泛的方法之一，有临床数据[9,10]显示，宫腔填塞可以通过压迫血管和直接刺激子宫引起收缩来起到迅速的止血作用，而且应用宫腔Bakri 球囊填塞比纱布填塞止血效果更好且感染率更小。针对因软产道裂伤而导致产后出血的患者需要充分暴露软产道，仔细检查裂伤处，缝合裂伤部位。需要注意的是检查时应仔细，防止存在多处裂伤部位。若在第三产程发现胎盘无法正常娩出或是剥离不完全等，要注意避免用力拉扯，按摩轻压子宫促其排出，必要时可采取清宫术或是子宫切除术。而对于凝血功能有障碍的产妇，最重要地还是分娩前的预防措施，补充凝血因子，产后需严格监测生命体征，积极治疗原发病症，提供对症支持治疗。

2.2 常用药物治疗

缩宫素是产后出血的有效治疗药物，但是半衰期短，发挥作用时间短，且会因为体内激素水平不同而发挥不同作用效果，而联合应用其他药物可以弥补此处不足。有研究[3,11,12]表明，麦角新碱作用时间长，可以加强子宫平滑肌电传导，对子宫体和子宫颈收缩均有明显促进作用；米索前列醇吸收快，作用时间长，在体内经转化可作用于缩宫素受体从而增加缩宫素作用效果[13,14]。因此当缩宫素联合应用麦角新碱或是米索前列醇时，可以通过药物之间的协同作用，增强宫缩，治疗产后出血效果显著。米索前列醇还有扩张血管平滑肌的作用，对妊娠期高血压产妇发生的产后出血具有明显的治疗效果[15]。同时，欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）对胎儿无法正常娩出、宫缩乏力、胎膜早破等患者具有明显的作用，其中它主要是通过刺激子宫使产妇的胎盘部位产生迅速收缩，达到止血效果[16]，具有推广应用价值。

2.3 常用手术治疗

当在产后出血控制不良而药物治疗效果不佳时，应在评估患者身体情况后，根据手术适应症选择合适的手术方式，挽救患者生命。

2.3.1 动脉栓塞治疗

动脉栓塞治疗主要是通过栓塞出血动脉迅速止血，预后好，可作为需保留生育能力患者的首选手术治疗方法[17]。有指南和专家提出[18]，适时对产后出血患者应用血管内介入技术进行干预可以保留患者子宫，治疗产后出血，在今后的临床治疗中可以多加尝试。

2.3.2 B-Lynch 缝合术

针对子宫收缩乏力而手法按摩和药物治疗不佳的患者，若有保留生育能力的意愿，可以采用子宫B-Lynch 缝合技术。与以往广泛使用的方法不同的是这种缝合法不使用纱布填塞，是机械性的对宫体加压从而达到止血目的。这种手术方式减少了感染等并发症的发生，并且还可避免子宫切除，保留患者生育能力[19]。

2.3.3 子宫切除术

针对出血过多保守治疗已无效果或是发生羊水栓塞的患者需及时采取子宫切除术。切除子宫是治疗产后出血最有效、最彻底的方法，但是患者术后无法再次生育，对产妇的身体和心理均会造成影响。

2.4 抗休克治疗

止血治疗不当导致的失血性休克是产后出血患者死亡的重要原因，因此要对发生出血的患者及时进行补液、输血治疗，维持患者血容量，防止失血性休克[2]。对于产后有出血倾向的产妇也要密切关注，适时采取治疗防治休克。

2.5 抗感染治疗

产后出血也是导致产褥期感染的重要因素，严重的产褥期感染治疗不及时也可导致产妇死亡。产后出血发生后要及时应用抗生素、子宫收缩剂等，及时去除感染因素，提供支持治疗，同时还要加强护理，增加产妇免疫力。

产后出血严重威胁孕产妇的生命，因此防治产后出血要贯彻于分娩前后，从身心等方面进行干预，做好产前、产时和产后的预防工作，对产后出血的产妇要及时采取措施，挽救产妇生命，降低产后出血的发生率及死亡率。本文作者根据阅览和查询的各文献，综合总结出这篇综述，目的是为了整理出产后出血的预防和治疗各项措施中的重要部分，希望各位医务工作者在临床诊治中更加重视产后出血的预防以及更好更及时的正确处理产后出血，为孕产妇带来更好的分娩结局。