浅析肉芽肿性乳腺炎中西医治疗

李超男

（浙江省杭州市余杭区第五人民医院，浙江 杭州）

0 引言

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM），属非哺乳期乳腺炎（nonpuerperal mastitis，NPM）。NPM 分为特异性乳腺炎及非特异性乳腺炎，特异性乳腺炎主要有乳房结核、乳房真菌感染、乳房寄生虫感染等，临床并不多见；非特异性乳腺炎主要有肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、慢性硬化淋巴细胞性乳腺炎、乳晕下脓肿等，而前两种乳腺炎临床相对较为常见。肉芽肿性乳腺炎尽管尚无全国性流行病学调查数据，但有调查显示目前国内其发病的增长态势大幅上涨[1]。

肉芽肿性乳腺炎是一种以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征，且局限于乳腺小叶的慢性炎症性疾病。Kessler[2]等1972 年第一次提出，国内 1986 年首先由马国华报道[3]，是乳腺疾病中特殊的一种慢性非细菌性炎症。查阅祖国传统医学古籍，未发现相关文献，依据其发病特征及症状，可将其归属于乳痈、乳漏，又因其多在非哺乳期发病，故又有研究者归为＂不乳儿乳痈＂范畴。单从临床表现看，本病与乳腺癌无法鉴别，容易误诊。病因及发病机制目前尚无共识，明确诊断有赖于组织病理学检查，病情复杂，单纯西医治疗效果欠佳，中医药治疗该病的疗效及优势显著。

1 现代医学和传统医学对肉芽肿性乳腺炎的认识

1.1 现代医学认识

本病病因和发病机制仍不明确，但多认为与激素失衡、自身免疫反应、微生物感染等因素相关。本病多见于经产妇，大部分学者认为可能是雌、孕激素比例的变化导致的激素失衡，由乳腺导管内分泌物引起的局部自身免疫性疾病，包括体液免疫和细胞介导免疫[4-5]。对于细菌致病机制，目前文献报道较少，有研究发现肉芽肿性乳腺炎中的病原菌来自细菌、真菌及结核分枝杆菌的复合体群，经生物信息学分析进一步确定为17 属19 种病原菌。但是这些主要病原体是否能够引起肉芽肿性乳腺炎或继发性感染，还需进一步的研究[6]。另外，α1 抗胰蛋白酶 (AAT)、吸烟、服用精神类药品、外伤和脂代谢异常等因素也可能与本病的发生相关[6]。总之，上述各种因素可能与自身免疫共同发挥作用。

1.2 祖国医学认识

《医宗金鉴 外科心法要诀》第一次发现“不乳儿乳痈”的记录。＂乳发如痈胃火成，男女皆生赤肿疼，溃久不敛方成漏，只为脓清肌不生＂即指本病多由胃火所致， 主要表现为红肿疼痛，且男女均可得病；明 周文采《外科集验方 乳痈论》：“夫乳痈者，内攻毒气，外感风邪，灌于血脉之间，发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽。”记述本病多为外感风邪、内蕴毒邪所致。

“女子乳头属肝，乳房属胃”，祖国医学多认为乳房疾病与肝脏、脾脏、胃脏腑系统及其相关经脉，有着非常密切的联系。现代医家如林毅[7]认为本病为异物蓄积、阻滞乳络，使气血运行受阻所导致，内生痰瘀，凝集结块，或郁久化热，热盛肉腐而发为本病。宋爱莉[8]认为多由肝郁气滞、痰凝气郁而发本病，强调本病随病机演变，并且提出相应分期治疗方法。总之，本病多认为因先天禀赋不足，加之后天饮食不节，情志不舒，感受毒邪等等，冲任失调而发，乳络不通，肝气郁滞，热毒凝聚，气阴两亏是其主要病机，主要特点是气滞痰凝血瘀。初起肝失疏泄，气机郁结，横逆犯脾，脾失运化，气血津液输布失常，湿聚成痰，结聚乳络成块；肝郁化火，热毒凝集，热盛而肉腐，终化成脓；脓肿日久，耗伤气血津液，无力托毒外出，更难以生肌，脓肿溃破，久难收口，易成乳漏，迁延反复发作难愈。

2 临床表现

2.1 现代医学

患者临床多表现为乳房肿块、炎症、脓肿及瘘管形成。常发生于单侧乳房，少数累及双侧，位于乳晕处或外上象限，肿块大者可累及整个乳房。与乳腺癌的临床表现相似，鉴别困难。有少数病例报道，患者可伴有风湿样改变，如双下肢结节性红斑，即为一种罕见但公认的乳腺外病变。有可能是一种免疫复合物引发的疾病症状，这同时也表明此病的发病机制可与自身免疫相关。

2.2 祖国医学

祖国医学认为疾病初期以结节或肿块为主，中期肉腐成脓，后期破溃流脓渐成瘘管或窦道，应依据疾病不同时期临床表现特点而分期治疗。

3 诊断

本病临床特征及影像学表现无明显特异性，难以鉴别。组织病理学检查是诊断肉芽肿性乳腺炎的金标准，首选粗针穿刺活检。组织病理学表现为乳腺小叶内非干酪性肉芽肿，镜下表现分为炎症期、肉芽肿期、脓肿期。

4 治疗

本病治疗相较于诊断更为复杂，因为与诊断相反，目前尚无关于肉芽肿性乳腺炎治疗方案的统一标准，现代医学多采用抗生素、激素、免疫抑制剂及外科手术等治疗方法，但疗效欠佳，中医药治疗则显现出独特的优势。

4.1 现代医学

4.1.1 药物治疗

本病的治疗主要为控制感染及针对病因治疗。抗生素用于临床治疗，只有5%显效[9]。本病病因多认为与自身免疫性相关，因此最常见使用糖皮质激素和免疫抑制剂联合治疗。糖皮质激素可减少炎症反应，是一种有效且合适的选择，使用最为广泛。但长期使用激素会导致很多不良反应，如库欣综合征、葡萄糖耐受不良、增加感染易感性、诱发或加重溃疡、体重增加等等。近年来，免疫抑制剂如甲氨蝶呤可用于对激素治疗产生耐药性或在激素使用后复发的情况， 越来越多的研究表明，早期引入免疫抑制疗法可能有助于减少手术的范围[6]。对复杂的、反复发作者，也有研究者建议抗结核治疗，如异烟肼等药物；一般总疗程9～12 个月[10]。

4.1.2 手术治疗

手术切除相较激素治疗复发率相近，但并发症发生率较低。因此，肉芽肿性乳腺炎现临床仍以外科手术为主，单发或肿块较小者可行肿块切除术，多发型肿块、保守治疗后无明显好转者予乳房区段切除术。病灶清除不彻底者，常术后切口难愈合且复发率高。为降低术后复发率，常行扩大切除术。如瘘管严重、已形成窦道或伴有溃疡的患者，可予单纯乳房切除术。大部分患者手术切除后外形损伤严重，且影响乳房功能。

4.2 祖国医学

中医中药治疗肉芽肿性乳腺炎报道较多，各家认为中医病因病机不尽相同，各有论述，但均疗效显著。

如，陆德铭[11]对本病治疗上未溃偏内治，已溃偏外治;前者治以疏肝清热、活血消肿;后者治以益气合营、清化脱毒;外治根据肿块局部成脓及瘘管情况，适时选用敷贴、切开引流、拖线、垫棉绑缚等方法。

林毅[7]本着“祛腐生肌”这一原则，以“提脓祛腐”为核心，采用中医特色疗法来治疗本病，主要以外治为主，辅以内治。综合疗法包含了一系列治疗方法，外治疗法如火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、土黄连液湿敷、刮匙棉捻排脓祛腐术、金黄散水蜜外敷、燕尾纱块绷缚、四子散药包热敷等。内治则脓成时方用透脓散加减，软坚破结，托毒透脓，使邪有出路。后期则常常使用参苓白术散加减，补气益脾，扶助正气，驱邪外出，肉芽新生，则溃口愈合。

楼丽华[12]认为本病属标阳本阴证，即“标阳”是指乳房肿块周围疼痛明显、肿胀不已、皮色赤红、皮温焮热，或伴随全身发热、寒战等急性炎症期的阳热表现，持续时间短。“本阴”则是指经过短暂的急性炎症期，随即转入慢性期；又或是寒凉药过多使用、抗生素治疗后肿块僵硬，为局部皮色无明显变化等。楼教授首创“温通治痈”法，温里祛邪，温补阳气，通络祛瘀，以折其邪，方用阳和汤加减。同时，在脓成期配合B 超引导下细针穿刺抽脓，避免了切开排脓及区段切除术，最大程度减少对患者的创伤，减轻痛苦，临床疗效显著。近年来，“温通治痈”疗法也获得业界越来越多的认可。

中医药的治疗方案，对于减少乳房创伤，维护外形美观、降低复发率、避免激素毒副作用等方面优势明显，前景可观，可进一步推广应用。

现所知，中西医结合治疗本病疗效确切，激素、抗生素、中医药内外疗法有效控制及缩小病灶范围，提供手术机会彻底切除病灶，是现有的最优治疗方案。应提倡根据病情不同阶段，分期辨证施治。

5 思考与展望

肉芽肿性乳腺炎具有“良性疾病、恶性行为”特征，不仅难辨，同时又难治。我们对它认识尚浅。特别是病因、发病机制研究都不清楚，临床症状与辅助检查都无特异性，鉴别诊断较为困难， 只能依靠组织病理学进行排除性诊断，因此，我们也无法进行具有针对性的且系统有效的治疗。至此，对于病因病机的进一步研究，以提高临床医师对该病的认识，可能是我们今后需要更加努力的一个方向。

病因学的明确可能仍需一个较长的研究时期，而对于目前临床诊断明确的患者，治疗该如何合理进行，这同样具有挑战性。现阶段，无论现代医疗亦或祖国医疗，都未形成明确统一的诊疗指南，何种药物，药物最佳剂量和使用时间、手术的适应症及术式范围， 都依据于临床医生的经验和偏好，导致治疗效果有一定差异。期望得到更多临床医师及基础研究者对本病的关注，进行全面的多中心性研究及论证，为患者提供更为有效的治疗方案。