中医药改善PCOS 子宫内膜容受性的机制研究进展

赵兴静，董双千

（1.泰安市中医二院，山东 泰安；2.山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome PCOS）不孕的主要因素是排卵障碍，但在辅助生殖技术中，选用优质胚胎移植后早期妊娠丢失率仍然较高，提示PCOS 子宫内膜容受性降低。本文综述了PCOS 的病因病机、中医药在超声影像学、组织形态学、分子水平、基因水平对PCOS 子宫内膜容受性的影响，为临床提供参考。

1 PCOS 的病因病机

PCOS 是常见的生殖内分泌代谢性疾病。PCOS 在中医上属于“闭经”、“月经后期”、“不孕症”等范畴。连方[1]把PCOS 的病因病机归纳为肾气受损、冲任失调；痰湿阻滞、气滞血瘀；王小云[2]认为 PCOS 病机特点是肾虚为本，痰湿瘀为标；尤昭玲[3]认为PCOS 的病因病机为肾虚为本，肝郁脾虚，痰瘀为标，心神失养；许丽绵[4]认为PCOS 患者以肾虚为本，痰湿血瘀为标。综上，本病以肾虚为本、痰湿瘀郁为标，标实尤以痰湿瘀为主。

2 中医药在影像学方面对PCOS 子宫内膜的影响

超声对子宫内膜容受性的评价无创、临床可行性高，主要包括子宫内膜厚度、类型、子宫内膜血流搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、容积等方面。研究表明[5],与正常育龄期妇女相比，PCOS患者子宫动脉PI、RI 明显增高，子宫血流灌注不良。尹倩[6]等人观察补肾化痰方对肥胖型PCOS 患者子宫内膜容受性的影响，发现中药组患者子宫内膜血流PI、RI 的改善、HCG 注射日子宫内膜厚度、A 型子宫内膜例数明显优于对照组。李丽芸[7]研制的参芪胶囊（补肾健脾、导痰活血，由菟丝子、党参、黄苗、当归、淮山、白术等10 味中药）、曾倩[8]等人应用补肾化痰活血法治疗CC 促排的PCOS 不孕患者，与单用CC 组，可明显提高子宫内膜厚度，明显降低子宫内膜PI、RI，从而提高子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。

3 中医药对PCOS 子宫内膜组织形态学方面的影响

胞饮突是公认的子宫内膜超微结构标志，与子宫内膜容受性有显著的时空特异性，能够增加黏附过程中内膜上皮与胚胎滋养外胚层细胞的接触面，利于胚胎着床。子宫内膜腺体、腺腔的变化也反应子宫内膜容受性的不同。罗佩[9]研究发现，补肾化瘀方可提高PCO 大鼠子宫内膜胞饮突的表达。李海霞[10]等研究发现，中药益气血补肝肾方可上调胚胎着床障碍小鼠Pd4（妊娠第四天）子宫内膜中胞饮突的表达。姜朵生[11]等研究发现，电针联合补肾活血方能改善CC 促排后PCOS 大鼠子宫内膜形态，内膜腺体及腺腔的等效直径（um）、面积（um2），腺、间质面积比以及子宫内膜平均厚度（um）均有显著的升高。

4 分子、基因水平

子宫内膜容受性的标志性调节因子有整合素(integrin)、血管内皮生长因子（VEGF）、白血病抑制因子(LIF)、白细胞介素1(IL-1)、降钙素 (CT)、雌、孕激素受体（ER、PR）、干扰素(IFN)、解偶联蛋白2(UCP2)等。PCOS 患者具有特殊的代谢特点，研究[12,13]发现葡萄糖转移酶4（GLUT4）、胰岛素受体（INS-R）在PCOS 伴IR 患者子宫内膜中的表达低于非PCOS 患者。基因水平的研究主要集中在HOXA10、HOXA11，HOXA10 调控着下游基因整合素αvβ3、Emx2 的表达

姜朵生[14]研究发现，电针联合补肾活血中药可提高 PCOS 大鼠妊娠率，可能是通过上调子宫内膜组织ER、PR、整合素αvβ3、HOXA10 及其mRNA 水平来实现的。董华娟[15]等人发现，补肾养经汤可明显上调PCO 模型大鼠子宫内膜腔上皮及腺上皮细胞中 AQP9 的表达，可能通过调节子宫内膜容受性来治疗PCOS。候丽莹[16]等研究发现补肾化瘀方改善子宫内膜容受性可能与上调子宫内膜CT 表达有关。益肾活血丸[17-21]的系列研究发现，该方改善PCOS 患者子宫内膜容受性，其机制与提高子宫内膜中LIF、整合素β 3、Wnt7a、HOXA10、HOXA11、VEGF 的表达有关，并且Wnt7a 可能通过经典Wnt／β-catenin 信号通路，调控下游靶基因HOXA10、HOXA11 的表达；提示益肾活血丸在改善子宫内膜容受性方面要优于肠溶阿斯匹林及补佳乐。林暄[22]研究证实加减苍附导痰汤能有效增加痰湿阻滞型患者子宫内膜整合素αVβ3、GLUT4、INS-R 的表达，提高子宫内膜容受性，提高受精卵着床率。刘音吟[23]研究表明，泰山磐石散通过上调PCOS 患者子宫内膜PR、ICAM-1（细胞间粘附分子-1）、HOXA10、整合素αVβ 3、LIF 表达，下调Emx 2表达，改善子宫内膜容受性，这可能也是泰山磐石散改善妊娠结局的可能作用机制。许榕倩[24]研究发现，丹栀逍遥丸可提高子宫内膜LIF、αVβ3、胞饮突的表达，提高子宫内膜容受性。谈勇[25]根据多年的临床总结，应用滋阴补阳序贯疗法治疗促排的pcos 不孕患者，治疗组卵泡中晚期及黄体中期子宫内膜厚度均增加， 治疗组PI 和RI 均降低；治疗组妊娠率升高，流产率降低，其机制与提高PCOS 患者子宫内膜中 HOXA10m R NA的表达有关。

5 讨论

综上所述，中医药在不同层次改善PCOS 子宫内膜容受性方面已取得一定成果。在“肾主生殖”理论的指导下，中医药在改善子宫内膜容受性方面以补肾活血方药应用最多，同时PCOS 有其特殊的糖脂代谢特点，PCOS 多肥胖，肥人多痰，痰雍胞宫而致子宫不易容物，《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“……因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，“子脏夹痰，久不成胎”，在补肾活血的同时结合燥湿化痰，对改善PCOS 子宫内膜容受性效果明显。并在实践中不断挖掘中医药改善PCOS 子宫内膜容受性的作用靶点和理论机制。