各类胆道感染因素与形成胆石症关系的探讨

郭敬，潘耀振

（贵州医科大学，贵州 贵阳）

0 引言

目前，随着人们饮食结构的改变，胆石症发病率逐年上升，有研究显示胆石症与胆道感染关系密切，胆道感染患者中60%-70%患伴发有胆石症[1]，其中常见的感染因素有细菌感染，病毒感染及寄生虫感染等，本文就近年来对感染因素与胆结石形成关系的研究作一综述。

1 细菌

通常情况下，正常人的胆道系统内是不会受到细菌感染的，因为胆汁的流动冲刷和Oddi 括约肌的舒缩功能可以抵御细菌的侵害，但是当人体的正常防疫功能受损或者免疫力下降时，体内一些菌群就会大量繁殖，通过胆道逆行感染或者淋巴、血液等循环进入胆道系统，再凭借以下方式参与胆道结石的形成：①一些细菌代谢产物像多糖蛋白质复合物，对于胆汁中的胆固醇类物质起凝聚和支撑作用，同时超氧化物歧化酶及细菌内毒素能够促进胆囊上皮分泌糖蛋白物质，加快胆结石的形成。②肠道细菌本身产生β-葡萄糖醛酸酶，此酶在把直接胆红素水解成间接胆红素后，与钙等金属离子结合形成胆红素结石。③一些动物实验[2]证实，胃肠道菌群移位至胆道系统后，会激发人体免疫系统，生成免疫因子，损伤胆管上皮细胞，导致胆固醇结石的生成。还能够通过调节胃肠道分泌纤维母细胞因子-15 及胆囊收缩素导致胆囊的收缩功能下降，导致胆结石形成。

在具体的感染菌群种类上，学者们也有详细的研究，徐云红、郝成飞等[3,4]对胆石症患者胆汁中的病原菌进行采集并分析，可得出病原菌主要来源于十二指肠，其中以革兰阴性菌占优势地位，最常见为大肠埃希菌，其他依次为肺炎克雷伯杆菌，屎肠球菌，粪肠球菌及铜绿假单胞菌，因此可以看出胆道细菌感染的病原菌谱复杂，且不同地区细菌的耐药率存在差异[5]，冯德宏[6]等的研究选用胆石病患者胆汁中的病原菌行药敏实验，其中革兰阳性菌对利奈唑胺100%敏感，对万古霉素的敏感率也，较高，而对红霉素、青霉素G 等敏感率较低；葡萄球菌属对左氧氟沙星、肠球菌属对庆大霉素的敏感度也较高；革兰阴性菌仅对亚胺培南100%敏感，对阿米卡星的敏感度较高，对阿莫西林、环丙沙星、氨曲南、庆大霉素的敏感率很低；铜绿假单胞菌则对左氧氟沙星的敏感率较高，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对舒巴坦，的敏感率较高；从上可以看出不同的菌群对抗生素的敏感性差异较大，临床上应根据本地细菌监测数据及实验室药敏试验结果，合理选用抗菌药物，在缺乏细菌培养和药敏结果时，应经验性避免应用耐药率较高的药物，可选用糖肽类万古霉素、亚胺培南、酶抑制剂+内酰胺类复合制剂等相对敏感性较高的抗菌药物，对于重症感染患者，可联合用药；同时为降低经济成本，也可选用阿卡米星等敏感度较高的药物，但对体质较弱的老年患者，由于氨基糖苷类药物对肾脏有较大的毒副作用，应予谨慎使用。而在得到细菌培养和药敏分析结果后，应改用更有针对性的药物，以避免伤害到体内正常菌群，造成菌群失调，降低病原菌耐药性，这种针对特定菌群及经验性的抗感染治疗对胆结石治疗及预防复发非常有意义。

近年来，越来越多的学者开始重视HP 在胆石症形成中的作用，Lee 等[7]在研究中证实，HP 在胆固醇结石形成中发挥了重要作用。HP 的代谢产物如多糖蛋白复合物及其他基质对于胆固醇起凝聚和支架作用，同时还能产生磷脂酶，通过降解卵磷脂，形成软脂酸钙沉淀，又会吸附HP 停留在表面而分泌足够的脂酶，促进胆固醇成核，有利于胆固醇结石的形成。同时HP 还可以产生葡萄糖醛酸酶，使结合性胆红素转化为非结核性胆红素，从而促进胆红素钙结石形成[8]。同时，Gowda 等[9]报道HP 还可产生细胞空泡毒素，引起胆管上皮因空泡形成、变性、皱缩而导致坏死脱落，最终变成结石的成核因子。

2 病毒

流行病学调查显示：感染乙肝病毒患者比未感染者有更高的胆石症患病率[10]，具体原因可能有以下：（1）乙肝病毒可以在肝外组织复制、侵袭，既造成肝内胆管炎症，也造成肝外胆道系统和胆囊的损害，引发病毒性胆管炎、胆囊炎，胆道系统炎症会使得胆泥形成过程加速。（2）乙肝病毒会使肝细胞结构破坏，释放大量的β-葡萄糖醛酸苷酶 (β-G) 分泌至血液及胆囊中，β-G 将结合胆红素水解成脂溶性未结合胆红素，后者易与钙形成胆红素钙而沉淀，进而形成结石[11]。（3）慢性乙肝患者胆管上皮组织排泌大量粘液糖蛋白，为结石的成石核心提供了蛋白框架，从而诱发结石形成。（4）继发细菌感染：肝病会降低体免疫机能，感染几率增加，同时病毒的原发性破坏了局部粘膜屏障，为细菌继发感染创造机会，同时肝病病人经常伴发胃酸分泌减少，继而引发十二指肠炎症，十二指肠中繁殖的大量细菌逆行感染胆道系统；同时肝病患者的肝脏网状内皮细胞功能减退，肠道中的细菌由此大量经门静脉进入肝脏，再由胆汁排出，从而造成胆道感染。（5）乙肝病毒常常引起抗原抗体反应，使得胆道系统中大量的免疫复合物沉积，导致胆管内皮系统损害，造成胆汁淤积，加速晶体析出胆。（6）乙肝型肝硬化合并脾功能亢进时，脾脏中破坏大量的红细胞，释放大量的非结合胆红素到胆汁中，也间接促进了胆道结石的生成。同时还有报道称，慢性乙型肝炎会降低体内雌激素孕激素的灭活率，导致胆汁内胆固醇含量明显升高，引发胆固醇型结石。此外，还有研究表明HCV也可以在肝外器官中复制导致胆道免疫性损伤，因此HCV 感染也是胆石症危险因素之一[12,13]。因此，在临床中我们对于乙肝、丙肝患者，要积极行护肝治疗，以降低胆石病发病率。

3 寄生虫

胆道蛔虫及华支睾吸虫感染与胆结石形成密切相关，而我国以华支睾吸虫多见，它会使得胆管上皮细胞脱落、坏死、增生，引起胆管壁狭窄、增厚，加上胆汁淤积、胆管壁狭窄增厚，且肝吸虫死虫和虫卵可作为结石的核心，这些因素都会促使结石生成[14]。所以在我国广东、广西等肝吸虫病高发地区，应该提高公众对疾病的认识，改变生吃淡水鱼虾的饮食习惯。

4 总结

综上所述，各类胆道感染因素如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、幽门螺旋杆菌、乙肝病毒及肝吸虫病等，可通过复杂多样的机理来导致胆石症的发生，我们应该对以上危险因素有足够的重视，并及时进行对应治疗，才能更好的预防胆石症的发生。