运动康复对冠心病患者的影响

朱珊雨，王曦

（重庆医科大学附属第一医院，重庆）

0 引言

2017 年《全球疾病负担》[1]报告指出，心脑血管疾病仍是造成全球死亡人数最多的慢性非传染性疾病之一，2017 年缺血性心脏病总死亡人数为893 万，上升至首位。《中国心血管病报告2018》中提到[2]，推算我国现患心血管病人数为2.9 亿，心血管病死亡居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病患病人数为1100 万，死亡率为113.46/10 万，仍呈上升趋势。面对冠心病如此高的发病率及死亡率，我们不仅应着眼于冠心病的治疗、改善患者远期预后及降低死亡率，同时还应该重视冠心病多种危险因素的防控。

1 冠心病心脏康复概述

心脏康复是一门融合心血管医学、运动医学、营养医学、心理医学、行为医学的专业治疗体系，它通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方）的联合干预，可将心血管疾病的死亡率和发病率降低20%[3]。一项Meta 分析检索了关于冠心病心脏康复的共63 项随机对照试验，包括14486 名参与者，平均随访12 个月，结果提示心脏康复可降低冠心病心血管死亡率（相对风险：0.74，95% 可信区间：0.64-0.86）和入院风险（相对风险：0.82，95%可信区间：0.70-0.96）[4]。同时有荟萃分析纳入了18 项试验共7691 名患者，结果提示心脏康复可使心梗发生率降低30%，心血管死亡率降低58%，脑血管意外降低60%，综合管理多个风险因素还可以降低全因死亡率（相对风险：0.63，95%置信区间：0.43-0.93）[5]。

2 运动康复在冠心病患者中的应用

2.1 运动康复在冠心病二级预防中的应用

在冠心病治疗中，药物、经皮冠脉介入术及冠脉搭桥术等日趋成熟，但以上治疗既不能完全逆转或终止冠状动脉粥样硬化的病理生理过程，更不能消除导致冠心病的诸多危险因素，患者还面临着生活质量、情绪等多方面问题，运动康复在对改善患者上述诸多问题具有显著的作用，我国多个关于冠心病心脏康复专家共识均强调了运动康复的重要性[6-10]。

心脏康复最早是在急性心肌梗死患者的治疗中被提出，20 世纪30 年代 Mailovg 等描述了急性心肌梗死的病理过程，当时要求患者至少需要卧床 6 ～8 周后才能开始运动[11]。随着心脏康复治疗研究的进展，临床工作者逐渐认识到早期活动的重要性。我国心脏康复指南提出符合条件的心肌梗死患者最早可以从入院后8h 开始从卧位到坐位的体位变化，如果无任何不适新体征的出现，可以从坐位到立位，逐渐过渡到床旁活动[6]。对于未行血运重建但经常规治疗后病情稳定的心肌梗死患者，Tsai 等[12]的研究显示 48 h 内进行早期活动训练可使摄氧效率斜率显著提高，说明早期活动可改善心肌梗死患者的运动耐量。一项meta 分析[13]系统评价了长期康复训练对急性心肌梗死稳定期且未经手术介入治疗的患者的影响，研究共纳入了12 个随机对照试验，共910 例患者，结果提示运动康复治疗组左室射血分数、左室舒张末内径、6 分钟步行距离均较对照组有所改善。说明了运动康复可以在一定程度上改善未行血运重建的心肌梗死患者的心脏功能及运动耐量。Ornish 等[14]研究提示接受运动康复等治疗的急性心肌梗死患者5 年后心绞痛发生率相比对照组降低了72%，1 年内猝死风险下降45%。

对于冠心病已行血运重建的患者，许艳梅等[51]的研究提示，冠心病患者PCI 术后6 个月时运动康复治疗组与常规治疗组相比，左心室射血分数（61.9±7.1% vs 57.8±6.4%）、左心室舒张末期内径（49.6±9.1mm vs 54.3±8.9mm）、6min 步行距离（434.6±24.9m vs 416.5±25.1m）、纽约心脏病协会心功能分级（1.6±0.7 vs 2.0±0.9）均有明显改善。杜斌等[16]的研究提示运动康复还能给患者带来运动耐力提高，随访过程中运动康复治疗组运动持续时间增加83.9s，峰值摄氧量提高6.3mL/kg/min 以及无氧阈增加2.9mL/kg/min。查甫兵等[17]的研究提示冠心病PCI 术后的患者通过个性化有氧运动后，运动治疗组血清高敏心肌肌钙蛋白由9.31±1.04ng/L 降低5.89±0.72ng/L、肌酸激酶同工酶水平由11.34±1.25U/L 降低至8.41±1.01U/L，同时焦虑、抑郁自评分数降低更为显著。有研究提示[18-19]，运动康复能减轻心肌缺血导致的炎性反应、改善内皮细胞功能以及血脂情况。朱佳琪等[20]的研究结果显示CABG 术后患者进行运动康复治疗后，运动组相比于对照组生活质量评分包括身体机能（56.8±11.4 vs 44.8±12.6）、一般健康状况（37.0±19.3 vs 34.0±16.8）、精力（54.8±29.7 vs 41.0±13.4）、精神健康（62.4±20.8 vs 48.6±21.6）以及6min 步行试验（53.6±11.6m vs 51.2±5.8m）均有所改善，并且不会增加如房颤、急性心力衰竭等心脏事件风险。

对于稳定型心绞痛患者，有研究[21-22]指出心脏康复能改善患者躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度、疾病认知程度以及心电图心肌缺血程度，且改善程度与运动强度有关。

而冠心病作为常见的老年慢性心血管疾病，患者除了心肺功能障碍，还常因退行性改变、骨质疏松、肌肉减少、关节损伤等原因导致运动耐量减退、平衡协调能力降低和柔韧功能减退，因此运动康复对老年冠心病患者来说也同样重要[23]。有研究提示[24-25]，运动康复对于老年稳定性冠心病患者心血管病危险因素（如身体质量指数、收缩压、糖化血红蛋白、吸烟率和高密度脂蛋白等）有改善，在随访过程中运动康复还能改善患者功能状态以及生活质量。

2.2 运动康复对于冠心病的一级预防

以运动康复为主的心脏康复不应局限于心血管病本身，还应该拓展至心血管疾病的一级预防。《2019 ACC/AHA 指南：心血管疾病的一级预防》[26]中提出成年人每周应至少进行150 分钟的中等强度体力活动或75 分钟的剧烈体力活动的观点，充分的印证了运动对于心血管疾病一级预防的重要性。左洋等[27]的研究纳入了1000 例早期高血压患者（无其他心血管疾病），在康复运动训练后97.5%的患者血压水平明显降低，血压平均下降幅度为8.79mmHg。同时也有研究指出[28]，运动康复对于糖尿病患者来说可以控制血糖、血脂水平，从而改善患者生活质量。因此，以运动康复为主的心脏康复在吸烟、高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病等常见心血管危险因素管理中地位十分重要。

3 运动康复改善冠心病患者预后的机制

对于冠心病患者来说，出现冠脉病变后会导致局部心肌灌注过低、局部氧需求与灌注失衡，从而引起心肌缺血。运动康度有助于控制冠状动脉危险因素（如血压、血脂、心率、吸烟率等）[29-30]。有研究[31-32]发现运动可改善血管内皮细胞功能，提高其抗炎作用，还可促使血液循环中内皮祖细胞 (EPCs) 增殖，改善血管内皮损伤修复能力。运动还可以使心率变异性提高，迷走神经兴奋性升高，交感神经活性相对降低[33]。有研究指出[34]运动可以刺激骨骼肌特异性过表达蛋白激酶导致肌肉生长，可以改善心梗后的心功能和减少心室重构。同时以运动康复为主的心脏康复在改善心理-社会因素方面（包括抑郁、焦虑、敌对情绪、心理压力以及与压力相关的死亡率）也有很大作用[35]，可以使患者尽早回归家庭和社会。基于上述相关机制，国内外多个指南均推荐心脏康复，而作为基石的运动康复对冠心病患者的益处也已经得到公认。

4 冠心病患者运动处方的制定

冠心病心脏康复分为3 期：I 期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（院外早期康复期或门诊康复期）、Ⅲ期康复（家庭康复期），运动处方包含共4 项基本内容：运动频率、运动强度、运动形式和持续时间[7]。运动处方的制定：运动康复前首先强调全面评估的重要性。评估内容包括患者既往史，本次发病情况，冠心病的危险因素，平常的生活方式和运动习惯，心肌损伤标志物检测和超声心动图，运动负荷试验以及心理评估等[7]。在运动处方制定过程中运动强度的评估尤为重要，方法包括：（1）无氧阈法：无氧阈水平相当于最大摄氧量的 60%左右，是冠心病患者最佳运动强度，此参数需通过心肺运动试验获得；（2）心率储备法：（运动最大心率- 静息心率）×0.3～0.6+静息心率；（3）靶心率法：静息心率的基础上增加20～30 次/min；（4）自我感知劳累程度分级法：多采用 Borg 评分表，通常建议患者在12～16 分范围内运动（即轻松～稍有疲劳感）[7]。研究数据显示[36]，康复运动所导致的冠心病患者死亡人数为2/10 万～5/10 万，因此在合理的规划与系统的评估基础上，运动康复具有较高的安全性。

5 心脏康复现状及展望

尽管指南建议冠心病患者应接受心脏康复，但目前全球只有一半的国家能提供心脏康复的治疗，心脏康复现仍处于发展中，正逐步走向成熟[37]。我国心脏康复充分学习借鉴了发达国家开展心脏康复的经验，但还缺乏充分的资源，包括制定运动处方设施不健全、运动康复检测技术不完善、国家政策及经济的支持不足、运动康复人才培养力度不足等[38]。同时心脏康复在我国心血管疾病人群中知晓率、认知度及运动依从性不高。因此我国心脏康复仍任重道远，需要整个国家、医护人员及患者的共同努力。

6 总结

对于冠心病患者而言，运动康复在患者治疗过程中占据了重要的分量，有控制冠心病危险因素、改善心脏及运动功能、减少心血管事件发生率及死亡率等作用，发病前预防或发病后康复都同等重要。我们需要为冠心病患者制定安全、个体化的运动处方，为患者带来心肺功能、生活质量等各方面的提高，同时也需要提高医护人员、患者及整个社会对运动康复的认知，积极推广和实行运动康复。