浅析脑梗死后认知障碍的预测、评估及治疗

赵孟鱼，郭慧雯，潘占海，王青青，马征

（承德医学院附属医院，河北 承德）

0 引言

脑梗死后认知障碍给社会及个人带来了沉重的负担，已经成为当今社会主要的公共卫生事件之一，据研究约14%-29%[1]的脑梗死患者存在认知功能障碍，包括注意力、记忆力、社会认知、语言、空间认知、感情认知等[2]。并且脑梗死后认知障碍的患者总有1%--25%的患者4 年内发生阿尔兹海默病的风险高于健康患者[3][4]。因此脑卒中后认知功能障碍成为研究的热点，本研究的目的在于发现脑卒中幸存患者中的危险因素，本文共计检索Pubmed数据库自2010 年以来脑梗死后认知障碍患者的相关性研究，超过一半的研究发现，年龄、受教育程度、中风病史是脑梗死后认知障碍的重要危险因素，本研究将从脑梗死后认知障碍的危险因素、生理机制、诊断、及治疗等方面展开。

1 脑梗死合并认知障碍危险因素分析

脑梗死合并认知障碍的危险因素多种、多样，涵盖范围较广，包括年龄、性别、遗传、饮食习惯及基础疾病等，本文将不在一一叙述，就目前的研究热点进行展开。

1.1 高血压病

高血压病是常见的脑梗死危险因素之一，其发病率较高，在欧洲进行的一项关于高血压病的临床研究中，积极的管理血压可以降低脑梗死后认知障碍的风险[5]，同样芬兰Finger 机构研究显示，积极控制血压的患者其在发生脑梗死事件之后，其认知功能下降不明显，而未积极控制血压组起认知下降的较为明显，并且以记忆力下降尤其突出。

1.2 精神疾病

据研究体育活动可以延缓老年脑白质改变[6]，据报道参与日间活动及康复锻炼的患者，可明显改善认知功能障碍，脑梗死患者由于日常活动的限制，导致患者精神问题，抑郁和焦虑分别占51.3%和38.5%[7]，并且加重可处理速度，语言、情感认知等认知功能的损伤。为了改善患者的认知功能，需要加强对患者精神疾病的管理[7][8]适时的干预，从而减轻患者精神疾病对认知功能障碍的损伤。

1.3 糖尿病

据既往的荟萃分析及前瞻性研究显示糖尿病可增加患者脑梗死后认知障碍的风险及认知障碍的Moca 评分[9]，一项来自糖尿病的随机对照研究显示，强化降糖组与常规降糖组在脑梗死认知功能方面没有显著的差异，其可能的机制是2 型糖尿病可使脑萎缩、脑白质破坏、从而降低大脑储备能力，使脑梗死后认知障碍较正常患者明显增加[10]。

1.4 血脂异常

高胆固醇血症和脑梗死后认知障碍的关系在业界仍存在争议，一项前瞻性研究显示，高胆固醇血症可以增加老年患者阿尔兹海默病及血管性痴呆的风险[11][12]，然而一项针对于1642 名的常达30 年的跟踪性研究没能证明高胆固醇血症与脑梗死后认知障碍相关性，实验表明，胆固醇在神经元细胞膜的合成及代谢中起重要作用，可回收细胞膜形成所需的蛋白，维持神经元细胞膜的稳定性，故降低胆固醇的含量可能会恶化认知功能障碍及记忆力[13]总之脂代谢异常可能与患者脑梗死后认知障碍相关，并且既往的临床试验与研究提供了一些相关性的证据，然而扔需要进一步研究来明确二者之间的具体联系及机制。

1.5 性别构成

就认知障碍而言，女性占比较高，而阿尔兹海默病患者中男性更加常见的[14]，然而一项来自鹿特丹的研究数据表明，在75-90岁年龄组中脑梗死后认知障碍女性发病率高于男性，一项针对欧洲人群的荟萃分析发现，脑梗死后认知障碍的发生率会随着年龄的增长发生变化，在79 岁之前，男性发病率较高，但是85 岁之后女性会更加普遍，其可能与年龄的增加和激素的变化相关，同时由于脑梗死治疗药物如阿司匹林、重组组织型纤溶酶原激活剂，对于性别作用效果存在差异，导致脑梗死后结果的不同，进而影响脑梗死后认知障碍的结局，因此脑梗死后认知障碍的性别差异，仍需要进一步临床研究证实。

1.6 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化的特征性表现是动脉内膜的损伤，从而导致血管壁增厚[15]，其中常以颈动脉内膜中层厚度作为观察指标，既往关于脑梗死后认知障碍与颈动脉内膜中层厚度的5 项横断面研究显示，较高的颈动脉内膜中层厚度与认知障碍呈负相关，动脉粥样硬化可以减低脑白质和灰质的完整性，使颞叶的内侧萎缩，近期在法国[16]的一项研究显示，脑梗死后认知障碍与颞叶内侧的萎缩存在明显相关性。动脉粥样硬化同时可损伤脑部小血管，损伤微循环，导致脑白质病变，脑白质病变可加重脑梗死后认知障碍患者的记忆力及执行功能减退，加重认知损伤，但是其具体机制及对认知障碍影响的严重程度仍需进一步的研究。

2 脑梗死合并认知障碍的评估

2.1 蒙特利尔认知功能量表

Moca 评分是临床评价认知功能障碍常用的评分量表，被多个国家和地区所接受，它测试的领域比较广泛，包括短期记忆、视觉空间定位、执行功能、注意力、工作记忆、语言等。灵敏度及特异度均较高，是一种比较全面的检测工具。

2.2 简明精神状态检查量表

MMSE 其在西方国家[17]的全科医师中应用比较广泛扥筛查量表，该量表评估的认知领域包括定向力、定位、注意力和计算力等，在中度认知障碍中有比较好的表现，但是其在认知障碍的准确性上表现欠佳，尤其在早期认知障碍的筛查较其他评价量表上存在一定的不足。

2.3 记忆与执行筛查量表（MES）

MES 由两部分组成，包括测试短期记忆和学习、测试执行功能，其受教育影响的程度较低。

2.4 成像技术

头颅磁共振可以识别识别脑梗死核心坏死部位及面积，明确额叶、颞叶是否存在损伤，为脑梗死认知障碍提供影像学基础，同时可查看患者脑白质病变程度，其加重认知损伤的可能性，已有研究表明，海马体积的变化可在出现认知功能障碍之前发生颞区和海马旁区皮层的厚度的变化也对预后具有提示意义.

除传统的磁共振技术外，有研究人员应用不太传统的核磁技术来研究脑梗死对认知的影响[18]，其中以弥散张量成像（DTI）应用较为广泛，其主要是测量氢在六个非共线方向的运动，来检测定向扩散的程度，在未损伤的组织中扩散相对较高，DTI 常用的测量方法是各项异性指数（FA），范围是0 到1。皮层下的缺血性病变其FA 评分较低，同时也有研究探讨小血管病对主要白质纤维束的影响以及皮层下梗死与皮层厚度的关系[19]，同时研究发现FA评分和记忆力、注意力、执行功能等关心呈负相关[20]。

3 发病机制

3.1 脑小血管病变学说

脑小血管病变是一组涉及脑部小动脉、小静脉、毛细血管病变的病理病理过程，临床表现多种、多样，以头颅磁共振影像学改变为主，包括脑白质病变、腔隙性脑梗死、脑萎缩等[21][22]。年龄和高血压病相关的脑小血管病及脑血管淀粉样变性是其主要的疾病表现形式。一般认为脑小血管病变多是由供应脑白质的深部的穿通动脉狭窄和闭塞引起，脑小血管病变与脑梗死后认知功能障碍密切相关[23][24]。既往的研究显示[25]，脑小血管病病变导致的脑白质病变与脑梗死后认知功能障碍存在明显相关性，在轻中度脑梗死患者中脑白质病变患者不论梗死的部位，其发生认知障碍的风险均高于无脑白质病变的患者，脑小血管病变后导致血管内物质渗出周围组织，同时血脑屏障破快，进而导致神经元破坏，导致认知功能损伤，并且脑小血管病变也参与了阿尔兹海默病的发病，二者发病过程存在重合。同时Kang 等人提出，脑白质病变的部位与数量直接决定了脑梗死认知障碍的严重程度，受影响最大的是执行功能和心理处理速度。

3.2 炎症学说

病理研究显示，脑梗死后可触发机体的炎症机制，活化的巨噬细胞和小胶质细胞浸润在血管周围，释放炎症因子，释放的这些炎症因子有血清基质金属蛋白酶-9、SAA 等物质[26]，一方面他们可以直接攻击细胞基质，破快有髓纤维，破坏髓鞘，另一方面可以对血脑屏障造成损伤。从而引起认知功能损伤。同时也有研究显示在脑梗死合并认知障碍的患者脑组织中找到了血清基质金属蛋白酶-9 的存在[27]，因此血管周围炎性细胞中血清基质金属蛋白酶的发现提示了其在其参与了该炎症的过程，并进一步导致神经系统损伤导致认知功能的下降。

4 脑梗死后认知功能障碍的治疗

脑梗死后认知障碍的治理的共同基础是神经可塑性，神经可塑性被认为是对外界环境刺激做出的新反应[28]，大脑可重新组织和学习丢失的那部分功能，研究人员发现认知功能训练课改变大脑休息时固有的活动及其结构连接，在动物模型中发现了神经可塑性的证据，如突触密度增加、海马体积增大等。

4.1 认知康复

认知功能障碍是脑梗死患者中除肢体活动障碍以外较为常见的损伤，其对患者的生活治疗造成了影响，近年来认知康复渐渐走进人们的视野，被认为是目前提高和维持脑梗死后认知功能障碍的较为有效的手段，丰富环境作为认知康复的重要一环，其已被证实可以促进生长因子的分泌[29]，促进神经元发生、突出建立和脑重塑中起着重要作用，认知康复的目标是提高患者感知信息、理解信息和正确回答信息的能力。

4.2 药物治疗

大量临床试验表明脑梗死后认知功能障碍存在与阿尔兹海默病类似的胆碱能神经传递障碍，通过对阿尔兹海病的临床试验表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂通过增加突出中乙酰胆碱的含量改善阿尔兹海默病的认知功能，通过对脑梗死后认知障碍的研究，其有一定的效果，因此胆碱酯酶抑制剂被认为是脑梗死后认知障碍的潜在治疗药物，但其药物的剂量应用及临床效果仍需大量临床试验进一步验证，目前用于治疗阿尔兹海默病的药物，包括多奈哌齐、加兰他敏和美金刚，已显示对脑梗死后认知功能障碍患者有一定的认知获益。多奈哌齐仅对脑梗死后认知障碍的认知获益显示出一定临床效果，加兰他敏对混合性痴呆显示出一定的获益。其他药物如美金刚、尼莫地平和吡拉西坦的益处尚不明确。其他一些补充剂和草药疗法，如胞二磷胆碱、石杉碱甲和长春西汀，也在脑梗死后认知障碍患者中进行了研究，但其有益作用尚不十分确定[30]。

5 展望

随着时代的发展与进步，计划生育的实施，我国目前正在进入人口老龄化社会，且生命的长度也在不断增加，脑梗死后认知障碍的发生率逐渐升高，进而成为一个社会性问题，脑梗死后认知障碍的发病机制尚不能明确，其治疗仍需大量研究以进一步验证，因此未来的研究需要围绕脑梗死后认知障碍的发病机制及治疗展开，为脑梗死后认知障碍的治疗提供依据。