中西医康复治疗脊髓损伤所致下肢运动障碍研究进展
2020-12-24钱玉林王猛史兆瑞于涛通讯作者
钱玉林,王猛,史兆瑞,于涛(通讯作者)
(1.天津中医药大学研究生院,天津;2:天津中医药大学第一附属医院,天津)
0 引言
脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)指由各种原因导致椎管内神经结构及其功能的损害,出现损伤水平及以下脊髓功能障碍,包括运动、感觉、反射等,是一种严重的中枢神经系统损伤,对患者及其家庭和社会造成巨大的负担,引起了人们的广泛关注[1-2]。近年来,我国脊髓损伤发病率日益增高,年发病率大约在 23~60 /100万[3]。因为脊髓损伤所致下肢运动障碍会直接影响站立、步行等日常生活活动能力,因此改善下肢运动功能,恢复步行功能成为SCI 患者康复的必要内容[4]。现代康复近些年来发展十分迅猛,改善SCI 患者下肢功能的治疗方法主要有下肢康复机器人、等速肌力训练、运动想象疗法、经颅磁刺激等。传统医学治疗方法则使用电针、头针、中药汤剂联合常规康复治疗为主。现将近年来中西医康复治疗脊髓损伤下肢运动障碍的临床研究综述如下。
1 中医药治疗
脊髓损伤在祖国医学中常被归类为“体惰”、“痿证”范畴。最早记载于《灵枢寒热病》:“身有所伤,血出多……若有所堕坠,四肢懈惰不收,名为体惰。”祖国医学认为,督脉和脊髓关系密切。《难经》:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”《奇经八脉考》:“在尾骨端与少阴会,并脊里上行。”均提示督脉的循行部位与脊髓解剖位置相吻合。故考虑脊髓的损伤多与督脉有关[5]。外来力量损害脊髓督脉,致气血逆乱、经脉阻滞不通,故有”四肢懈惰”,患者临床表现出疼痛及肢体功能障碍等。脊髓损伤后期往往可见下肢痉挛,结合“肝在体合筋”“肾在体为骨”,有学者提出与肝阴、肾阴不足有关[6],而且脊髓损伤患者后期多会出现四肢肌肉萎缩、乏力纳呆等一派脾胃虚弱之象,所以临床治则常以通督强脊、活血化瘀为主,滋养肝肾、补气健脾为辅,可有效的促进脊髓损伤患者下肢功能的恢复。
1.1 中药综合治疗
王伟群等[7],对两组SCI 患者进行时长3 个月的治疗,每组各28 名患者,对照组给予基础康复治疗,治疗组在对照组基础上增加中药龙芪强肌饮内服,比较干预前后改良Ashworth 痉挛量表( MAS) 与改良Barthel 指数评分,发现治疗组评分均优于对照组(P<0.05),说明中药龙芪强肌饮结合基础康复可有效改善SCI 下肢肌张力障碍及日常生活能力。卜范艳等[8],将98 例规律康复训练SCI 患者随机分为丹参注射液组、神经节苷脂组及联合组,经研究发现联合组疗效最好,总有效率为83. 78%,提示两种药物联合应用有助于SCI 患者下肢运动障碍恢复。陈巧玲[9]用补肾健髓汤联合重复经颅磁刺激(rTMS)对342 例不完全性SCI 患者治疗,结果显示FIM、ADL 等评分较治疗前明显改善,且联合治疗组的6 min 步行距离、10 m 步行时间评分明显优于对照单纯rTMS 组,提示补肾健髓汤联合现代康复治疗技术对改善不完全性SCI 患者步行能力及日常生活活动能力有积极意义。郭建等[10]将100 例脊髓损伤后下肢功能障碍患者随机分组,用中药熏蒸结合夹脊、督脉电针方案治疗,发现实验组较对照组下肢肌张力,下肢运动、感觉功能,日常生活能力等方面均有提升。结果表明,中药综合治疗从病因病机入手,调理患者体质,可有效改善SCI 患者下肢运动功能障碍。
1.2 针刺治疗
1.2.1 电针
王文春等[11]采用截瘫三联针法(使用电针刺激脊髓损伤平面上、下各两节段的督脉穴、背俞穴以及双下肢关键肌运动点)对SCI 患者进行治疗,治疗90 天后,经MBI、HAMD、血清5-HT 数据显示试验组的远期改善肢体运动疗效要显著好于普通针刺组。邓聪等[12]选取40 例不完全性SCI 患者,选用夹脊穴电针治疗,可有效提高患者下肢运动功能。刘妍妍[13]等通过电针夹脊穴治疗SCI,发现夹脊电针组在减少痉挛发生、改善运动、感觉及生活能力方面均有优势。冯红霞等[14]采取电针大椎、命门穴结合康复训练治疗40 例不完全性脊髓损伤,8 周后患者的 ASIA 针刺觉、ASIA 轻触觉评分、ASIA 运动评分、改良 Bathel 指数均明显改善。欧禹萍[15]选取84 例不完全性脊髓损伤患者分两组, 联合组在对照组常规康复训练基础治疗上,增加夹脊脉冲电刺激治疗,4 个疗程后,两组患者运动功能、感觉功能、步行能力以及日常生活活动能力均有一定程度改善,且联合组有效率达 88. 10%,明显优于对照组,证明夹脊电针疗法联合康复训练对不完全性脊髓损伤疗效确切,能促进损伤后双下肢运动功能的恢复。电针作为一种刺激量相对较大的针刺手法,对于改善SCI 患者下肢运动功能障碍有明显疗效。
1.2.2 头针
霍会霞等[16],通过头电针配合夹脊穴治疗SCI 下肢运动功能障患者40 例,将治疗前后数据对比,结果显示运动评分,治疗组为16.10±2.573,对照组为10.25±3.654;MBI 评分,治疗组为17.50±5.000,对照组为12.00±0.304,提示头电针配合夹脊穴治疗可有效改善SCI 肢体功能障碍。陈小彤等[17]选取脊髓损伤患者34 名,研究头针结合太极云手治疗不完全性SCI 下肢步行功能障碍,经过8 周的治疗,结果显示改良太极“云手”结合头针可以改善不完全性SCI 患者下肢肌力、平衡能力、步行能力和日常生活能力,并且优于一般针刺方案。
此外王文春[18]研究针刺治疗外伤性SCI 双下肢运动障碍,在常规康复治疗基础上,分别采用针刺下肢肌肉运动点及传统针刺治疗。对照观察3 个月,两种方法都能改善患者的下肢运动障碍,虽差异不大但从长远效果来看,肌肉运动点针刺治疗能明显改善患者的常生活活动能力。何建青等[19]针药结合对照神经节甘酯治疗脊髓损伤观察损伤水平以下的肌力,3 个月后评定治疗效果,针药组比组疗效更好,提示针药结合对脊髓损伤下肢运动障碍的治疗有很大的帮助。结果表明,针刺具有通经活络、行气活血的功效,可梳利脊髓损伤患者的气机,改善损伤位置的血液循环,可有效改善SCI 肢体运动功能障碍,临床上有疗效好、安全性高等优势。
2 现代康复
SCI 的典型临床表现为肢体运动功能障碍。SCI 患者步行能力主要受下肢肌力影响,因此恢复下肢肌力对于提高步行能力改善运动功能十分关键[20]。Overman JJ 等[21]提出,尽快采用科学合理的现代康复治疗可有效提高中枢神经系统的可塑性,提升自身修复潜力,促进神经突触再生。有研究表明[22],脊柱脊髓损伤的患者在病情稳定、身体条件许可的情况下越早开始康复,治疗效果越好,并且临床应根据患者的实际需求和病情评估结果制定个体化的康复计划和目标,遵循循序渐进的原则,逐步改善患者肢体功能。
2.1 重复经颅磁刺激
Kumru[23]等应用20 Hz rTMS 治疗不完全性SCI 患者,观察到下肢肌力以及步行速度明显改善。潘钰[24]等使用rTMS 治疗不完全性SCI 患者,结果显示治疗组LEMS、10m 步行速度、SCIM 均有改善(P<0.05)。潘钰等[25]还曾采用10Hz 的rTMS 治疗22 例胸段脊髓损伤的患者,每日1 次,每周5 天,连续4 周,结果磁刺激治疗后ASIA 运动评分、针刺觉评分、轻触觉评分,脊髓损伤步行指数Ⅱ(WISCI Ⅱ)、抗重力体位双下肢主动关节活动度(ROM)和功能独立性评定(FIM)均有明显提升,提示rTMS 可改善不全性SCI神经功能缺失。rTMS 作为无创的中枢神经调控设备,可以明显恢复运动功能,但有癫痫发作的风险,临床使用应注重安全性,总体而言是一种非常有运用前景的康复治疗技术。
2.2 MOTOmed 运动训练
王继兵等[26]选取40 例不完全性胸腰段SCI 患者,其中对照组进行基础康复训练,试验组在对照组基础上增加MOTOmed 运动训练,观察其对不完全性胸腰段SCI 患者步态功能及日常生活功能的影响。干预8 周后的BI 评分、6min 步行距离、10m 步行时间与对照组相比较均有明显优势,差别有统计学意义(P<0.05)。张泽等[27]选用Bobath 技术和MOTOmed 训练系统对160 名痉挛型瘫痪患者进行康复锻炼,结果显示截瘫患者下肢功能得到较好的恢复。有证据显示[28],MOTOmed 运动训练可增加肌肉残余力量、促进局部血液循环、减少痉挛、保持肢体灵活性及提升运动能力,对于改善SCI 下肢运动功能障碍有一定的帮助,临床应增加该康复技术的使用。
2.3 等速肌力训练
孙启涛等[29]应用等速肌力训练结合基础康复训练对60 例不完全性SCI 患者下肢运动功能进行干预研究,结果显示,治疗组膝关节屈伸肌肌力较对照组有显著性提高。赵冬梅等[30]使用等速肌力训练结合常规康复训练,治疗腰段不完全性SCI 患者,结果示步行测试、步行时间测试较前好转,SCI 步行指数、脊髓独立性评定评分有明显改善,提示该治疗对改善SCI 患者下肢运动功能障碍有显著意义。等速肌力训练可使下肢肌肉在整个活动范围内一直承受最大阻力,保持最大肌力,从而促进下肢力量的提升,改善下肢的运动功能。
2.4 康复机器人
林海丹等[31],将常规康复治疗的SCI 患者随机分配至2 组,每组8 例,其中试验组予 RAGT(康复机器人辅助步行训练)康复治疗,阳性对照组予地面步行训练康复治疗。12 周后,两组患者LEMS 评分均较前有所提升,但二者比较无可比性(P>0.05),在WISCIII 评分上RAGT 明显优于对照组,说明RAGT 与地面步行训练在改善SCI 下肢肌力上均有一定的疗效,而RAGT 对于改善SCI 步行能力作用更优。石芝喜等[32]发现使用常规康复治疗结合步行机器人训练可显著提高C-D 级SCI 患者LEMS 分值及步行能力。在国外的相关研究中虽报道了RAGT 在脊髓损伤步态康复训练方面的训练效果,证实RAGT 对中枢神经损伤患者步行能力的改善确有疗效[33,34],但对于下肢康复机器人的使用国内外还尚未达成共识。
2.5 运动想象疗法
罗绯等[35]采用运动想象疗法(MIT)及轻音乐治疗结合常规康复训练治疗脊髓损伤患者,发现MIT 在改善 SCI 患者的运动和感觉功能,并且促进其日常生活活动能力的恢复。王辉等人[36]采用MIT 联合下肢康复机器人治疗不完全性SCI,观察其下肢运动功能变化。治疗8 周后,LEMS、WISCI II、BBS、MBI 评分均有改善,提示MIT 联合康复训练对改善下肢运动功能和行走能力有显著效果。MIT 可能通过想象运动激发现实运动的神经肌肉活动,从而改善肢体运动功能及日常生活能力,对于SCI 患者下肢运动功能障碍的恢复有一定的帮助。
2.6 其他疗法
King 等[37]利用基于虚拟现实环境中的运动想象和脑-机接口- 功能性电刺激(BCI-FES)对T6 损伤患者干预后,在悬吊支撑以及外骨骼矫形器辅助下实现了下肢功能的部分重建,经过一段时间的治疗后,受试者在 BCI-FES 系统及助行器辅助下独立行走 3.66m。由此证实,利用 BCI-FES 技术大概率能改善SCI 患者的下肢运动功能,为临床治疗提供了新的方法。
一项随机单盲试验[38]比较了12 周的减重步行训练和类似强度的物理康复训练,两者临床结局并无统计学差异;但两组6 个月后的运动能力均得以改善,突显了强化性康复训练的重要性。证据显示[39-41],水上步行训练可以提高SCI 患者下肢力量、行走速度、行走稳定性、运动效率、心肺功能和整体健康。杨廷彦等[42]将60 名胸腰段不完全性SCI 患者随机分为两组,治疗组在对照组常规康复训练基础上增加肌电生物反馈治疗,结果示两组患者肌力、功能独立评定量表(FIM)评分均有提升,且治疗组疗较对照组疗效更为突出(P<0.05)。彭辰等[43]在神经内科常规药物治疗和常规康复训练基础上采用BALANCE-TRAINER 瘫痪站立架进行训练,明显改善躯干肌群和下肢肌群肌力。邵岚等[44],对52 例不完全性SCI 患者进行使用下肢反馈训练系统治疗结合常规康复训练,6 周后ASIA-LEMS、WISCI- Ⅱ均明显提升(P<0.001),提示下肢反馈训练配合常规康复治疗可有效提高下肢运动能力。杨勤等[45]用截瘫步行矫形器结合康复训练,分别治疗20 例胸段脊髓(T5-12)损伤患者(10 例完全性、10 例不完全性),结果显示两组患者下肢运动功能、步行能力、日常生活能力均有提升,考虑截瘫步行矫形器作为一种代偿性治疗,可弥补下肢运动功能、步行能力不足。高军胜等[46]选取48 例胸腰段SCI 术后患者,使用本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)综合训练方案进行康复治疗,对照组为常规康复训练,PNF 可刺激本体感受器从而促进神经肌肉的反应,引起对应肌肉收缩,结果显示治疗组较对照组可提升胸腰段SCI 术后患者的运动和感觉功能(P<0.05),可改善患者下肢功能。
现代康复发展迅速,日新月异,诸多新兴的康复治疗均能有效改善SCI 下肢运动功能障碍,临床上应根据患者病情需要,合理选择治疗方式,从而达到更出色的治疗效果。
3 小结
综上所述,目前研究表明,中医药治疗以及现代康复治疗不完全性脊髓损伤下肢运动功能障碍是有效的,且可推广的,但中医药治疗脊髓损伤的方法缺乏循证医学证据,而众多新兴的现代康复治疗方法则过为零散,未形成系统的诊治方案。相信充分利用中医思维的辨证论治结合现代康复不断研发的新技术,脊髓损伤下肢运动功能障碍的患者未来充满希望。