从肾虚血瘀论治糖尿病骨质疏松

陈思思，郭文斌，童丽

（1.青海大学，青海 西宁；2.青海省中医院，青海 西宁；3.青海大学医学院，青海 西宁）

0 引言

糖尿病骨质疏松（diabetic osteoporosis，DOP）是基于糖尿病高血糖状态下所并发的以骨微结构破坏、骨量流失、脆性增加、易于骨折的全身性慢性代谢性骨疾病。为糖尿病发生率较高的慢性并发症之一，主要表现为不同部位的疼痛、活动受限，甚至骨折、畸形。据研究显示[1]，DOP 的发病率正随着糖尿病的不断攀升而日益骤增，其中DOP 发病率占比为糖尿病的52.1%-54.68%[2]。近年流行病学统计显示[3]，糖尿病伴骨量减少者约50%-66%，并发骨质疏松者约33%。这也是糖尿病患者致残、致死的关键因素，极大的影响了患者的生活质量及预期寿命。中医古籍并无DOP 的专篇论述，亦无规范统一的病名记载，发展至今，多数学者据其临床症状，认为该病多与“消渴”、“骨痹”、“骨痿”、“筋痿”、“骨枯”等病类似，将其归属为“消渴骨痿”范畴，但就其病理机制及辨证论治而言，各个学派百家争鸣，并未形成统一标准。笔者此次以肾脏亏虚、络脉瘀阻为基本病机，探讨DOP 的病理机制与临床辨治，以知常达变，灵巧用药。

1 中医对糖尿病骨质疏松的认识

张锡纯首次将糖尿病等同于“消渴”，从现代医学的角度看，糖尿病的临床症状与消渴的定义高度契合，因此，糖尿病归属于“消渴”范畴已是彰明较著。消渴病名出自《黄帝内经》，《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”表明五脏虚弱是消渴发生的关键因素，又《灵枢·本脏》提出：“肾脆则善病消瘅易伤。”着重强调肾精亏虚在消渴的发病与转归起到支配地位，清代医家李中梓也认为“消渴病本在肾”，综其所述，消渴以肾为本，阴精亏虚，燥热内盛为其基本病机。骨质疏松从病理微观、临床症状、发病机制等方面，属中医“骨痿”范畴，主要是基于中医肾主骨生髓的基础理论，《素问·痿论篇》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载：“肾脉微滑为骨痿。”以上原文均表明肾虚髓减为骨痿发病的根源。消渴与骨痿皆以肾为本，消渴阴虚燥热，日久煎灼营阴，精血亏虚，邪迫精泄，加之肾脏本虚，封藏失司，不能固摄，精微外溢，久则肾精更虚，肾精乏源，髓窍失养，骨体失充，日久枯槁脆弱无以用，骨枯髓减发为“骨痿”，燥热耗伤津液，津血同源，津亏血亦亏，血虚不运，积塞成瘀，又燥热炼津成痰，痰聚成瘀，血瘀作为病理产物，阻碍脉络，机体的精微物质不能达骨荣骨，骨体失养，痿弱不用。贺生才等[4]基于中医“肾主骨生髓”理论提出DOP 的基本病机为是肝肾亏虚、瘀血阻络。邝立鹏等[5]指出DOP 属中医“骨痿症、骨痹”范畴，认为病根在骨，与肝肾脾胃等脏腑密切相关，并将其辨证为肝肾不足、脾胃不足两个证型。陈智能等[6]立足于“治痿独取阳明”的学术思想，强调筋骨同治，认为DOP 以脾肾亏虚为本，气滞、瘀血、痰湿等为标实。刘莹等[7]将DOP 归属于“消渴并骨痿”范畴，认为发病主要以脾肾亏虚为本，瘀血内阻为其标实。唐建明等[8]整合各派论点，将“消渴”与“骨痿”的病机结合，指出DOP 的病理机制包括消渴的阴虚燥热、骨痿的肾虚髓减，此外，还提到久病入络、瘀血阻滞为其常见的病机特点。

2 肾虚血瘀的病机分析

消渴骨痿以肾虚为本，而血瘀是其发病的关键病理环节，消渴患者，形气皆虚，络脉瘀滞，血瘀形成的重要节点为因虚致瘀。肾为阴阳之根本，若肾气亏虚，不能升发阳气，则阴寒内生，脉络失于温养，血运不畅，积滞成瘀；气虚无力推动血运，血运减慢甚至停止不运，脉管涩滞，积久成瘀；精血同源，肾精亏虚，精血亦虚，血少脉空，脉道失充失养，不能正常载血运行，或血行瘀滞于脉内，或血溢脉外成瘀，同时，肾阴亏虚，则虚火内生，火旺则煎灼精津，致血液浓缩，成痰成瘀，而痰亦是瘀血形成的重要因素。金明柱等[9]认为血瘀能够促进骨显微结构退行性变，结合现代医学，将血瘀的发病机制视为血流变学、动力学及微循环等关键环节的病理变化，进而指出血瘀能导致骨小梁微循环障碍，抑制相关细胞的物质交换，使血液中的微量元素不能经过哈佛氏系统到达骨骼，引起骨小梁的形态、数目、负荷量、承受强度等均向消极方面发展，一旦超出残存骨小梁的负荷极点，可致骨小梁断裂，形成显微骨折。眭承志等[10]认为显微骨折可并发附近微血管破裂，出现血窦形成瘀血，在骨结构的密闭环境中，促使骨内压升高，引起疼痛，这与中医所说的“不通则痛”异曲同工。季兵[11]认为DOP 的病理基础是肾虚，其逐渐加重的过程表现为肾阴虚-肾阳虚-肾阴阳两虚，在此过程中血瘀既是病理产物亦是致病因素。肖雪云等[12]指出肾虚是病机关键，血瘀为标实，总结出DOP 的病理机制为肾虚血瘀，提出治疗应以病机入手，并确立了滋阴补肾、活血通络的治疗原则。

3 补肾活血的临床应用及基础实验研究

3.1 临床具体应用

近年来，随着诸多研究表明，补肾活血中药治疗DOP 的研究思路日渐清晰、疗效确切，在医疗领域有着至关重要的地位，下面就其临床具体应用进行精炼综述。

肖雪云等[12]辨治DOP 肾虚血瘀型患者189 例，治疗组在对照组基础上联合益肾活血方颗粒口服，总疗程60 天，研究结果显示，经益肾活血方干预治疗后，临床总有效率85.4%较对照组高，且骨密度值测定较对照组升高。郭小姜[13]预探讨补肾健脾活血汤干预DOP 患者的临床疗效，治疗组在对照组运用骨化三醇治疗基础上联合补肾健脾活血汤辨治DOP 患者，研究表明，观察组临床总有效率95.35%与对照组临床总有效率76.74%相比，疗效显著。刘菊等[14]探索分析补肾活血方对DOP 患者骨代谢及骨密度的影响，研究将200 例DOP 患者进行随机分组为观察组和对照组，每组100 例，对照组予以阿仑膦酸钠片、阿尔法D3 片、碳酸钙D3 片口服等常规西医治疗，观察组在此基础上联合补肾活血方煎服，疗程24 周，研究显示，观察组临床总有效率96.00%较对照组75.00%高，总骨I 型前胶原N 端肽以及骨密度值与对照相比显著升高，β 胶原特殊序列、骨钙素水平显著降低。

3.2 基础实验研究

标准评价补肾活血中药的具体疗效需循证医学论证才能脱颖而出，为此，从科学的视角诠释基础实验研究尤显关键，现予以简明论述。

莫文秋等[15]研究壮骨汤（骨碎补、杜仲、牛膝、淫羊藿、丹参、田七、黄芪、山药、白术、枸杞、甘草）干预糖尿病骨代谢障碍大鼠成骨细胞结构早期影响，将70 只SD 实验大鼠分为空白组和经链脲佐菌素诱导造模成功后再分为模型组、二甲双胍组及壮骨方低、中、高不同剂量组，各组10 只，相应药物灌胃12 周，实验数据统计显示，壮骨方低、中、高治疗组BMD 值呈剂量依赖性均高于模型组，且高剂量组高于二甲双胍组，研究表明，壮骨方可延缓DOP 进程。李翠娟等[16]在DOP 脾肾亏虚、瘀血阻络的病机指导下，运用固本活血壮骨颗粒观察糖尿病大鼠成骨细胞的信号通路，发现Wnt/β-catenin 信号通路参与了DOP 发生与演变的整个过程，而固本活血壮骨颗粒能够调节Wnt/β-catenin 信号通路，激发成骨细胞中相关蛋白（β-catenin、LRP-5 、Wnt1 等）的表达，进而抑制骨吸收，促骨股形成。

4 总结与展望

DOP 属中医“消渴骨痿”范畴，其实质上是在消渴阴精亏虚、燥热内盛的病理基础上，渐行演变成肾精亏虚、骨髓失养的骨痿，肾虚贯穿整个病理的全过程，但在不同的病理环节中亦有相关脏腑功能的损伤以及不同的变证因素，如肝肾同源，肾主骨，肝主筋，若肾病及肝，肝肾亏虚，筋骨失养，骨无以作强，筋无以为用，临床亦是骨痿之症；先天不足，后天失养，则脾肾两虚，脾脏亏虚，即不能荣养先天，亦不能滋养脏腑，五脏六腑日久虚损不用，且失其主四肢肌肉的生理功能，这也是骨痿发生的途径。肝、脾、肾三脏的功能失调，在整个病理演变过程中会引起气滞、痰浊、湿热、热毒、瘀血等病理产物，而这些病理产物均会导致瘀血这一变证要素，其最终的转归则为络脉受损、机体不用。从肾虚血瘀论治DOP，在注重补益肾气、活血通络的同时，也应谨记以核心病机为基础，临证时需攻补兼施，灵机思辨，随证用药，以达补而不滞、攻而不伤之效。但中医对DOP的认识仅限于初级探讨阶段，并未形成系统的理论认识与临证思维框架，就其发病机制、病理因素、临证思辨而言，仍需要不断的归纳、探讨与创新。此外，我们不仅要治疗疾病本身，也应重视未病先防，防治结合的整疗思维，以冀在防治DOP 中发挥更大的优势。