全髋关节置换围术期失血管理的研究进展

万伟良

（广西壮族自治区人民医院，广西 南京）

1 THA 围术期失血的危害性

髋关节置换术作为骨科最大的手术之一，由于手术涉及髋关节具有丰富的组织及血管，术中需要对其进行关节、骨、软组织大面积操作，同时由于对截骨创面渗血很难控制，对于患者发生贫血等情况如果没有得到及时解决[8-9]，有可能发生术后精神症状、严重贫血、低灌注、严重致休克甚至死亡，不仅加重患者自身身体负担，还会延缓患者的身体恢复，严重者会危及患者生命。同时患者需要进行同种异体输血治疗，不仅增加患者经济负担，且会有一定的风险，常见如一些免疫反应、乙肝、人类免疫缺陷病毒等传播及血管内溶血，对这些症状均直接影响患者术后恢复及生存率。可以得出，围术期手术患者失血的管理对于手术的成功起着至关重要的作用。

2 THA 失血的预防措施

2.1 术前

由于髋关节置换的患者主要人群是老年群体，老年患者贫血率较高[10-11]，据第三届国际健康与营养学会调查显示老年人患有贫血率达到34%，以缺铁性贫血（iron-deficiency anemia，IDA）最为常见[12]。据报道，贫血本身会增加输血率、髋关节疾病发病率、术后功能锻炼、患者住院时间和住院费用的风险。 且术前贫血及同种异体输血治疗是增加THA 患者发病率及死亡率的两大原因，所以术前对主要对贫血的诊断及预防措施为主。

2.1.1 补充铁剂

铁作为血红蛋白主要成分之一，较多老年患者因为年龄的原因，导致自身缺铁性贫血，是其自身血红蛋白含氧量下降，导致手术不理想等情况，目前对于全髋关节置管术中治疗贫血的方法主要是静脉滴注及口服铁剂[13]，有研究发现，术前使用铁剂可以有效的提高患者术后Hb 水平，对于有静脉滴注及口服铁剂学者发现口服铁剂更容易出现腹痛、便秘等症状[14]但是，由于右旋糖酐铁和蔗糖铁，静脉滴注很难用于糖尿病患者。

2.1.2 促红细胞生成素

促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种人体肾脏分泌的促红细胞生成素，是人体合成红细胞所必需的的激素，重组人促红细胞生成素（EPO）是一种的人工制剂，Weber[15]等研究显示，采用重组人促红细胞生成素对THA 患者术前术后的Hb 进行检测，患者Hb 升高了19g/L。且患者输血率降低了50%.这些结果表明，促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）可以提高患者的手术耐受性，减少术中、术后并发症的发生。

2.2 术中

2.2.1 抗纤溶药物

抗纤溶药物主要是通过对患者纤溶系统进行抑制导致纤维蛋白难以合成，从而达到止血效果，市面上常用的药物主要是抑肽酶及氨甲环酸，由于抑肽酶会导致患者产生恶心、腹泻、呕吐及一些更为严重的不良反应。但目前大量文献研究表明及临床广泛使用氨甲环酸可以很好的减少以上等药物不良反应，因为氨甲环酸是可以通过与抑制纤溶酶结合抑制其与纤维蛋白结合，从而抑制纤维蛋白降解，达到止血效果[16]。高源[17]等研究发现，氨甲环酸相对于在在术中使用，在书中切皮前、切皮后3h、切皮后6h 进行静脉注射，可以提高患者手术效果。彭博文 等[18]认为静脉应用氨甲环酸可以减少其发生血栓的风险，可预防全髋关节置换 术中、术后失血。

2.2.2 术中温度

人体温度大约为36℃-37℃（正常体温），轻度低温是指人体温度在34℃～36℃，中度低温是32℃～33.9℃，重度低温为低于32 度的体温，Rory[19]等研究发现，术中低温可能导致缓和切口出现感染等一系列并发症，而国外学者XX 也发现，术中患者若出现低体温会增加患者血液流失量，对患者非常危险，术中若对患者进行保温措施，不仅可以减少患者血液流失量，而且可以降低患者术后并发症。

2.2.3 血液稀释

作为减少围手术期THA 失血的一种方法，血液稀释主要分为大体积血液稀释和急性大体积血液稀释。通过稀释患者体内的血液，可以减少手术过程中的失血率。它是从符合手术条件的患者那里收集血液，并输入等量的结晶液或胶体液。高容量血液稀释是直接将晶体液或胶体液输入患者体内，使患者心血管呈高容量状态，来稀释患者血液[20]。如果处理不恰当，也会导致患者并发感染等情况发生，在研究中说明效果基本一致。

2.3 术后

2.3.1 自体回输血管理

术后管理主要是为了减少THA 术后患者血红蛋白丢失，主要以自体回输血为主，主要是对患者术中的血液进行过滤再次输入患者体内，Buget 等[21]研究发现，良好的自体输血回输机制可以减少患者术中、术后异体输血的次数和不良反应的发生率。

2.3.2 引流管的时机选择

引流管对于手术医师来说需要进行综合考虑，对于风险做到排除，引流管不同拔出时机对全髋关节置换的疗效也是不一样的，孟庆奇[22]等发现，流管的不同时机对全髋关节置换术疗效是不一样的，他认为在48h 拔管最佳。

3 总结

髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的有效手术方法，可明显缓解疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量，但围手术期会伴随有大量的隐性失血。术中大量失血导致术后贫血的发生率，延长其患者住院时间，影响术后机体功能恢复，增加并发症和死亡率。因此，在手术中因尽量仔细操作，避免暴力过度损伤髋关节周围组织，减少手术出血量，术前积极并加强完善术前准备，减少围术期隐性失血。另外，我们因珍惜血液资源，如非不得已输血因更加有效的保障患者不因输血后导致一系列并发症，随着我国人口逐渐步入老年，未来将有很多人群接受THA 手术来治疗，所以对于THA 手术中的血液管理也是慢慢被临床骨科医师认识到其重要性。