阻塞性睡眠呼吸低通气综合征的中西医治疗

李晓龙，罗祥一，方妤，周媛，梁静涛

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS） 是多种原因引起在睡眠过程中反复出现上呼吸道阻塞，导致间断性呼吸暂停与低通气，常常伴有低氧血症、高碳酸血症、夜间觉醒、白天嗜睡及认知功能障碍等症状。是高血压病的独立危险因素，与冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病、脑血管意外等多系统疾病密切相关，也与道路交通事故具有相关性[1-2]。据国外OSAHS 流行病学调查，美国OSAHS 发病率平均为4.2%[3]，欧美地区OSAHS 患病率为2.0%～6.5%[4]。日本OSAHS 患病率为1.3%～4.2%[5]。潘悦达[6]汇总了2000 年以来关于我国成人OSAHS 流行病学调查研究，共包含研究对象69771例，OSAHS 病例1405 例，经Meta 分析得出，我国2000～2017 年成人OSAHS 患病率为3.93%（3.14%～4.73%）。

1 临床表现

OSAHS 主要表现为打鼾、呼吸暂停、憋醒、多动不安、多汗、遗尿、阳痿等。在白天则表现最常见为嗜睡，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、嗜睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡。由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，睡眠质量下降，常有轻度不同的头晕、头痛、疲倦、乏力。部分患者则会出现个性变化如烦躁、易激动、焦虑、认知功能下降等，甚至出现抑郁症。

2 OSAHS 诊断

OSAHS 诊断主要是依据OSAHS 的特征表现。美国睡眠学会提出一个较为统一的定义，即上气道完全阻塞、气流消失超过10s，同时伴有明显的胸腹呼吸运动或食道内压波动。需要注意的是OSAHS 不同于睡眠低通气综合征（SHVS），后者主要强调由于肺泡低通气而引起的一组临床综合征[7]。根据2018 年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018 年）》OSAHS 诊断标准：（1）临床出现以下症状任何一项或以上：①白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠，②因夜间憋气、喘息、或窒息而醒，③习惯性打鼾、呼吸中断，④高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2 型糖尿病、情绪障碍、认知障碍；（2）多导睡眠图（PSG）或PM 监测：AHI ≥5 次/h，阻塞性事件为主，（3）无上述症状，PSG 或PM 监测：AHI ≥15 次/h，符合条件（1）和（2）或者符合（3）者可以诊断成人OSA[8]。其中5 ≤AHI＜20 次/h 为轻度；20 ≤AHI＜40 次/h 为中度；≥40 次/h 为重度。但部分病人特别是轻症病人对PSG 装置感到不能适应，影响睡眠导致PSG 的结果出现偏差。针对这类病人可行2 次PSG 监测，第1 夜为适应性监测，第2 夜获取数据进行分析，从而提高诊断的准确性。但是这些标准并不适于儿童OSAHS 的诊断，目前对该病儿童的诊断尚无统一的标准，对儿童OSAHS 的诊断应在详细的病史采集、认真的体格检查、准确的影像学和试验室的检查结果进行全面综合分析后，方能作出正确诊断[9]。

3 OSAHS 的治疗

目前对OSAHS 治疗侧重点在于其发病机制和高危因素控制。对于轻度伴有并发症的OSAHS 患者应给予积极治疗，对于轻度无症状且无合并症的患者可根据其愿望采取保守治疗，对于中、重度患者不论有无伴随症状都应积极治疗[10]。目前对本病的治疗措施主要有一般性治疗、药物治疗、器械治疗（口腔矫治器、气道正压通气治疗）及外科手术治疗。同时中医中药治疗也有着其独特的优势。

3.1 一般治疗

一般治疗是指通过改变日常生活方式来改善OSAHS 症状，包括减肥、体位疗法、戒烟戒酒、避免镇静类药物、避免过度劳累等。

3.1.1 有研究表明OSAHS 好发于肥胖人群，此人群中男性患病率约为42%～48%，女性患病率为8%～38%[11]，而且约60%～70%的OSAHS 患者合并肥胖，肥胖是OSAHS 发生发展的重要危险因素[12]，减肥治疗成为OSAHS 治疗的重要手段。体重身高数（BMI）每升高1.0，OSAHS 发病率可升高4 倍[13]。人体肥胖时脂肪囤积在上呼吸道及其周围，出现舌、软腭、悬雍垂、咽后外侧壁等部位肥厚，导致气道腔减小及舒张功能降低，从而引起OSAHS 发生或者加重病情。另有研究表明肥胖患者胸腹部脂肪过多，可引起肺容积缩小和限制肺扩张来导致上气道塌陷，从而发生OSAHS[14]。Dobrosielski 等[15]研究发现，OSAHS 患者通过运动及合理饮食控制体重指数，可以减轻呼吸暂停低通气指数。有研究发现减肥后临床症状改善（P＜0.05～0.01），尤以白天嗜睡改善更为明显[16]。

3.1.2 体位疗法是指OSAHS 患者呈侧卧位睡眠，当人在睡眠中时，全身肌肉处于放松状态，呈仰卧位时，在重力的作用下咽喉腔的前后径缩小，舌体与软鳄也在重力的影响下向咽喉部后坠，导致咽喉部气道容积下降，引起睡眠通气不足，甚至出现呼吸暂停。如取侧卧时，就可避免咽喉部气道容积下降[17]。魏晓泉等[18]通过观察OSAHS 患者的睡眠姿势与其低通气指数和血氧饱和度下降指数，发现患者夜间睡眠侧卧位时，呼吸暂停低通气指数和血氧饱和度下降指数均得到改善。成人侧卧位睡眠是AHI 相对于仰卧睡眠降低50%左右[19]。

3.1.3 吸烟是OSAHS 的危险因素，全志豪等[20]研究发现吸烟患者较不吸烟患者患OSAHS 风险明显增高。根据国外研究报道：其发生机制可能是：长期吸烟会诱发鼻咽部黏膜的炎症水肿，导致鼻咽部狭窄，睡眠时更易塌陷。戒烟可改善患者症状。

3.1.4 大量饮酒是OSAHS 发病的重要因素[21]，目前认为，饮酒会诱发及加重OSAHS，乙醇及其有毒代谢产物会诱发口咽部黏膜炎症，造成上气道狭窄[22]；同时乙醇会削弱机体发生呼吸暂停时的自动觉醒能力[23]。

3.2 药物治疗

常用药物包括中枢调控药物、改善通气类药物、促气道通畅药物、促觉醒类药物。

3.2.1 普罗西林能改善OSAHS 患者夜晚打鼾症状，同时降低NREM 睡眠期的AHI、氧减指数[24]。但普罗西林不良反应较多，易致阳痿，使其在OSAHS 中的应用受限。

3.2.2 米氮平做为5-HT1 受体的激动剂，有研究表明，应用1周后能降低成年OSAHS 患者的AHI 达50%[25]。此外，米氮平对于老年性脑卒中的OSAHS 患者可能有一定的效果[26]。与普罗西林一样，米氮平增加体重和镇静的不良反应突出，因此也不推荐用于OSAHS 治疗。

3.2.3 有研究表示多奈哌齐能改善阿尔茨海默病患者的AHI 和氧减指数[27]。无神经变性疾病的OSAHS 患者接受多奈哌齐治疗1 月后，AHI、氧减指数及白天嗜睡症状均得到明显的改善，但睡眠效率进一步下降[28]。

3.2.4 乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，主要作用是对呼吸中枢产生刺激，增强呼吸中枢对低氧血症的敏感性，能够改善某些OSAHS 患者的AHI 和白天嗜睡症状。最近一项研究发现，乙酰唑胺可改善OSAHS 的通气不稳定性[29]。

3.2.5 孟鲁司特作为白三烯受体拮抗剂，能够改善黏膜炎性细胞浸润，可改善儿童扁桃体肥大，临床研究发现，轻度OSAHS 患儿接受孟鲁司特治疗后，呼吸暂停指数和腺样体大小都能得到明显减少[30]。

3.2.6 莫达非尼作为中枢神经兴奋药，是肾上腺素α1 受体激动剂，主要影响肾上腺素能或γ 一氨基丁酸能神经的传递作用[31]。有研究表明早上服用200mg 莫达非尼能起到长效促觉醒作用，改善患者嗜睡头昏症状[32]。

3.3 器械治疗

3.3.1 口腔矫治器（OA）已被临床上广泛应用于治疗轻、中度OSAHS 患者，其优势在于：安全、体积小、非创伤、使用方便、治疗可逆且价格便宜。目前常用的口腔矫治器种类繁多，包括分体可调式止鼾器、Silensor 阻鼾器（可调式下颌前移位器）、Herbst 矫治器、正位器式矫治器和双板矫治器、改良型Activator矫治器等，其中以下颌前移式矫治器最为常用。其基本治疗原理可能是：通过矫治器的作用，前伸下颌，改变舌、下颌、软腭以及腭垂的位置关系，稳定舌和下颌，增加了舌肌张力，从而达到开大和稳定气道的目的。另外口腔矫治器安全、舒适、经济、副作用少而轻微，同时携带方便。矫治器具有良好的兼容性：可结合腭咽手术，在保留手术对腭咽扩张效果的同时，弥补其对舌咽、喉咽的扩张不足；也可与CPAP 联合治疗，使患者既可享受到CPAP 的高疗效，又可兼顾舒适、方便，出差在外时亦能维持治疗。同时戴用口腔矫治器和CPAP 是否可以降低通气压力尚在探讨之中。口腔矫治器需要牙齿固位且对牙齿与关节会有影响，严重牙周病患者、严重牙列缺失、重度颞下颌关节紊乱患者影响矫治器的戴用[33-35]。

3.3.2 持续气道正压通气是临床中非手术治疗的首选方式，目前临床上常用的主要有三种：持续气道正压通气（CPAP）、自动或智能化CPAP（Auto CPAP）及双水平气道正压通气（BiPAP），通过睡眠时的正压通气来进行治疗，在我国《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》指出无创气道正压通气作为以一线治疗手段，有助于消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量，降低相关并发症发生率和病死率[36]。CPAP 治疗的最主要机制是维持正性咽喉壁压力，增加气道顺应性，从而增加呼吸末肺容量，使上呼吸道达到稳定状态[37]。CPAP 治疗需要在第一夜进行处方压力调试，使患者鼾声消失、血氧饱和度（SaO2）均高于90%，患者处于任何体位、任何睡眠期，压力达18～20cm H2O，SaO2仍低于90% 者应同时给予氧疗[38]。有研究报长期使用CPAP 可以改善OSA 高血压患者白天的SBP 和白天的嗜睡程度[39]。而AutoCPAP 则较为方便可根据睡眠时上呼吸道阻力大小变化自动输出不同大小的压力，保持上呼吸道的通畅；因为Auto CPAP 使用的平均压力明显低于CPAP，从舒适度及依从性方面Auto CPAP 具有明显优势，但存在的问题是自动调节有滞后，造成治疗的延迟，影响治疗效果；增加微觉醒；价格较昂贵[40]。 双水平气道正压通气（BiPAP），由于其构造比CPAP 更符合正常人的呼吸生理过程，从而增加了佩戴者的依从性[41]。同时BiPAP 适用的范围更广，对于伴有高碳酸血症、呼吸衰竭等并发症及不能耐受或适用CPAP 的患者，由于需要较高的处方压力，双水平气道正压通气（BiPAP）会是一个不错的选择，同时统计表明其对于疾病的治疗效果与CPAP 并无显著差别[42]。虽然持续气道正压通气被推荐作为OSAHS 患者初始治疗的首选，但并非所有的患者对于CPAP 都能耐受。有研究通过对接受CPAP 和BiPAP 治疗的248 例患者随访发现，主观依从性为85%，客观依从性65%，其中白天嗜睡的改善及睡眠满意度成为影响依从性的重要因素[43]。研究表明对于这种治疗方式仅仅只有一半的患者能够接受并长期使用下去，有一半患者从开始就不愿意或是中途放弃使用CPAP，其中无法适应戴着CPAP 呼吸机睡觉成为依从性低的主要原因，这同样使得治疗的效果会大打折扣，响患者的生活质量及生存治疗[44]。

3.4 手术治疗

早期对OSAHS 患者予以药物治疗，仅能控制症状，无法达到根治的目的，临床医师在选择治疗措施时需依据患者自身病情及呼吸道阻塞情况选择合适术式进行干预，后续联合药物治疗，达到缓解病情的目的，临床应用效果较佳[45]。

3.4.1 鼻腔扩容术

适用于有鼻息肉、鼻中隔弯曲、鼻甲肥大等引起的阻塞，临床上OSAHS 患者鼻腔结构异常往往伴随其他通路的阻塞，鼻腔扩容术多数联合其他手术共同治疗OSAHS[46]。通过减少鼻腔内阻力，减少气道吸气相的腔内负压，改善张口呼吸时引起的舌后区狭窄及口咽肌的张力。有研究表明通过鼻腔扩容术可明显改善患者AHI、鼻阻力及最低SaO，同时也对OSAHS 患者的血糖、血脂、血压等有所改善[47]。

3.4.2 悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良手术，UPPP 通过切除部分肥厚软腭组织、腭垂、多余的咽侧壁软组织及肥大的腭扁桃体，达到扩大咽腔，解除腭后平面阻塞，适用于口咽部软组织堵为主造成的气道狭窄。UPPP 经过数十年的发展后形成的改良术很多，在解决口咽水平的阻塞是有明显优势的[48]，有研究显示H-UPPP 术后患者AHI 及LSa02 较术前有显著改善，有效率为46.7%，但UPPP 的远期2 年以上）疗效要低于近期疗效，需要依据狭窄和阻塞平面的不同选择不同的手术方式[49-50]。

3.4.3 正颌外科手术治疗OSAHS 的原理是通过各种截骨手术和其他相应步骤，使上下颌骨（有时还包括舌骨）充分前移，利用颏舌肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌和二腹肌前腹的作用，牵拉舌根向前，扩大上气道[51]。包括颏成形术、下颌前徙术、上下颌骨与舌骨联合前徙术、双颌前徙术、舌骨肌肉切断悬吊术等。于擘等研究发现，正颌手术不同手术方式术对于重度阻塞性呼吸暂停低通气综合征患者均能改善患者AHI、AOS[52]。手术前需要必须确认患者上气道的狭窄是由上气道解剖结构异常造成，并经x 线头影测量、鼻咽纤维内镜证实。同时正颌外科手术也可作为UPPP治疗失败的后继治疗。

3.4.4 舌下神经刺激治疗，通过刺激舌下神经使机体出现伸舌运动，扩大咽腔，解除因舌后坠引起的气道狭窄[53]。Meadows 等[54]在内镜下观察刺激舌下神经对大鼠口咽部容积的影响中观察到电刺激舌下神经可引起舌肌收缩，导致咽部开放，保持气道开放。单侧的舌下神经刺激可使OSAHS 患者的AHI 及ODI 降低，呼吸暂停次数减少、时间缩短，血氧饱和度增加[55]。

3.5 气管造口术

气管造口术避免了所有上气道阻塞部位，对于严重OSAHS 造成的严重并发症如昏迷、心衰等是最有效的急救措施[56]。

3.6 中医治疗

中医没有睡眠呼吸暂停低通气综合征这个病名，但对其症状描述与中医的“鼾症”、“鼾眠症”所记载的症状相似，故将OSAHS与其相对应。《素问》中首次描述了“鼾证”，云：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。”[57]。《诸病源候论》云：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉浓，迫隘喉间，涩而不利，亦作声。”[58]论述了鼾眠症的病因及病机。鼾症中医诊疗专家共识意见中将鼾症分为以下几种证型：痰湿内阻证、痰瘀互结证、痰热内蕴证、气虚痰瘀证、肺脾气虚证、脾肾两虚证[59]。艾长波[60]对80例 OSAS 患者根据患者症状行中医辨证，得出睡眠呼吸暂停综合征主要以痰湿痰热为主，肾阳虚型次之。痰湿内阻证可用二陈汤加减燥湿化痰，益气健脾，张浩亮[61]等研究报道二陈汤加减可改善OSAS 患者AHI 及LSaO 2 指标。痰瘀互结证可用涤痰汤合血府逐瘀汤加减，化痰顺气，祛瘀开窍，陈沁[62]等研究发现，加味涤痰汤可明显改善老年OSAS 患者TNF-α、IL-6、CRP 等各项炎症指标。痰热内蕴证选用黄连温胆汤加减清热化痰，醒脑开窍，粟俊[63]等研究报道黄连温胆汤加减可明显改善改善OSAS 患者AHI 及LSaO2指标。气虚痰瘀证可选用四君子汤合血府逐瘀汤健脾燥湿，化痰祛瘀，肺脾气虚证选方补中益气汤加减补脾益肺，益气升清，脾肾两虚证选方金匮肾气丸益气健脾，固肾培元[59]。针灸治疗可选用安眠、四神聪、廉泉、旁廉泉、神门等穴位[59]。林驰[64]通过临床观察发现通过电针治疗OSAS 患者，AHI 指数及夜间最低血氧饱和度均有明显改善。采用推拿手法治疗睡眠呼吸暂停综合征有83.13% 的患者有效[65]。

目前OSAHS 的西医治疗方法主要为CPAP 及手术治疗，但其依从性欠佳且费用昂贵。而中医治疗可以改善患者低通气及夜间低氧状态，具有巩固远期疗效作用，但缺乏大量本多中心试验及循证医学的支持。未来可深入开展中医对OSAHS 的研究，是中医药更好地应用于临床治疗中。