浅谈分娩镇痛

尹蓉

（大理白族自治州人民医院，云南 大理）

0 引言

世界卫生组织（WHO）的数据指出示中国剖宫产率高达46.2%，其中社会因素剖宫产占全部剖宫产的11.7%。我国多家医院联合调查的数据指出我国剖宫产率54.5%左右，社会因素剖宫产率达13.4%左右[1-2]。产妇对阵痛的担心和恐惧到导致我国剖宫产率居不断攀升的原因之一[3]。。剖宫产短时间内即可使胎儿娩出，但它会给给母婴造成很多的不良影响，比如：子宫破裂、前置胎盘、胎盘粘连植入及瘢痕妊娠等[4-7]。分娩镇是指在保证母胎安全的前提下，采用镇痛的方法，包括精神的、物理的、化学的、药物的方法，减轻产妇在产程中的痛苦，俗称“无痛分娩”。现文章就分娩镇痛产生机制、分娩镇痛的发展历史、分娩镇痛等方面进行综述，旨在促进分娩镇痛上的推广及应用，以提高自然分娩的率、提高产科质量，促进母儿健康发展。

1 分娩疼痛的机制

分娩疼痛是急性生理性的内脏疼痛和躯体痛。子宫肌肉强烈收缩、产道组织被动的扩张及拉升是其产生的主要原因[8]。其主要机制有：（1）宫缩时肌壁间血管关闭，组织缺血缺氧，低氧代谢产物，刺激痛觉中枢；子宫强烈的收缩，使子宫肌纤维拉长甚至撕裂，让产妇产生剧烈的疼痛感受。（2）子宫下段、宫颈和阴道、会阴部，被动扩张过程中形成的牵拉和损伤，引起疼痛。（3）精神因素：产妇的紧张、焦虑可引起身体激素内分泌系统发生一系列的应激性变化，导致痛阈下降，加剧了产妇的痛苦[9]。

2 分娩镇痛的历史

人们对于分娩镇痛的需求由来已久。在生物医学尚未发展到能够提供满意的镇痛以前，人们通常接受非药物的镇痛，从而也发展和丰富了非药物分娩镇痛的相关理论和技术。药物镇痛的发展总是以麻醉药物与技术的发展为基础。1847 年2 月19 日美国牙科医生 William Thomas Green Morton 在波士顿马萨诸塞州医院公开演示乙醚麻醉，开启了现代麻醉新纪元。3 个月后James Yang Simpson 将乙醚用于一位骨盆损伤的产妇分娩镇痛，自此开始了分娩镇痛的应用和研究。1880 年，Stanislav Klikovich 首次将80%N2O 和20%O2 的混合气体成功应用于分娩镇痛。1853 年，爱丁堡的Alesander Word 设计了第一个注射器，把药物注射到神经干区域减轻神经痛，因此，他被成为神经阻滞之父。1901 年，在曼彻斯特产科医院，在可卡因腰麻下实施了第一例剖宫产术；1904年，普鲁卡因问世，使腰麻技术进一步发展；1946 年，将重比重可卡因鞍麻用于分娩镇痛。1949 年，利多卡因出现，推动了局部麻醉的广泛应用。1961 年，Bromage 证明了分娩镇痛的脊髓传入通路。1963 年，合成了作用时间比利多卡因更长、毒性更小的布比卡因，因此成为促进硬膜外阻滞技术用于产科镇痛的重要因素[10]。

在我国，“无痛分娩”早在新中国成立之初就被提上日程。从1952 年三东省“无痛分娩法推行委员会”的成立，到1959 年针灸用于分娩镇痛的报道[11]，到1964 年《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的发表[12]。2001 年8 月，北大一附院分娩镇痛率先规模化发展[13]。

3 分娩镇痛的方法

3.1 非药物性镇痛

3.1.1 自由体位

自由体位可以让产妇骨盆与胎位处于相对变化的过程中，一方面产妇主动关注自己的感觉，另一方面也避免长时间的固定体位导致局部受长时间压迫缺血。越来越多的产科医务工作者主张产妇在产程中仅间断接受胎儿监测，并根据产妇的意愿选择各种不同的体位，比如站、坐、卧、蹲、爬等等[14]。

3.1.2 导乐陪产

导乐（Doula）陪产是指在产程过程中有一个有分娩经验的人，全程陪伴孕妇，给予她精神上的安慰和鼓励，为她实施穴位按摩，以减轻她在分娩过程中的痛苦[15]，这种方法是在上世纪60 年代美国 Klaus 提出的[16]。

3.1.3 针灸镇痛法

针灸是中医常用的一种治疗方法，针灸镇痛的原理是，针刺相应的穴位，刺激乙酰胆碱的短时内大量分泌，阻碍痛觉的传导，从而达到减痛、镇痛的目的[17]。分娩镇痛是常选择的穴位是：双侧合谷、足三里、三阴交、次髎[18]。

3.1.4 拉玛泽镇痛法

它是产科医师拉玛泽先生研究于1952 年发明的。它主要是利用刺激-反应的制约机制，通过一些呼吸技巧的应用，控制神经肌肉运动，以减轻分娩过程中的疼痛。临床常用的拉玛泽呼吸法的要领是：宫缩时用鼻子深吸气，之后嘴巴微张像出蜡烛一样的呼气[19-20]。

3.1.5 其他

临床常用的其他的镇痛方法还有经皮神经电刺激法、水针镇痛法、水疗法等。非药物性镇痛具有使用方便，副作用小，或无副作用的特点。但对于分娩疼痛感仅能起到减痛，但达不到完全无痛，故临床上仅仅适用于产程的初期或者对于镇痛要求不高的孕妇。

3.2 药物性镇痛或麻醉

3.2.1 吸入性镇痛

吸入性镇痛的气体是氧化亚氮（NO） ，也叫笑气。吸入行麻醉可有孕妇自主管控，在宫缩前30 秒作用吸入笑气（50%NO 及50%的O2 混合气体）宫缩间隙时吸入空气。Parsa 等[21]、苏玲等[22]研究表明吸入性镇痛起效快、无创、安全随时可停等优点，但镇痛效果不如椎管内麻醉，有神经毒性，故临床上应用不广。但对于凝血功能障碍的孕妇仍有首选。

3.2.2 注射给药

盐酸哌替啶注射液、地西泮注射液等是常用的镇痛药[23]。哌替啶注射液是一种麻醉性镇痛剂，能使子宫颈肌肉松弛，调整不协调宫缩，有镇痛和解痉作用。地西泮注射液有抗焦虑和镇静作用，可缓解产妇的紧张焦虑的情况，注射后患者可快速进入睡眠状态，缓解产妇疲劳。但上述药物一般情况应用于潜伏期，临产后用药，一般估计4 小时内分娩者需考虑到新生儿呼吸抑制的问题[24]。

3.2.3 椎管内麻醉分娩镇痛

椎管内麻醉镇痛的原理是：将小剂量的麻醉药通过椎管内给药的方式注入产妇体内阻断支配子宫的脊神经的传导功能，产生区域性麻醉，减少子宫收缩时患者的疼痛。椎管内麻醉镇痛方法包括：蛛网膜下腔阻滞麻醉（俗称腰部麻醉）、硬膜外腔阻滞麻醉和腰部麻醉联合连续硬膜外麻醉（俗称腰硬联合麻醉）。根据给药方式及给药人员不同，目前临床上常用的椎管内麻醉分娩镇痛有：硬膜外阻滞麻醉（epidural anesthesia，EA）、腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）、硬脊膜穿刺硬膜外麻醉（dural puncture epidural，DPE）、硬膜外自控镇痛（patientcontrolled epidural anesthesia，PCEA）等 等。DPE 与EA、CSEA相比药物播散增加，不对称阻滞减少；低血压、胎心率改变发生率降低，更适合产程早期即有麻醉镇痛要求的产妇[25]。PCEA 将硬膜外管与自控镇痛泵连接，产妇可根据自主的感受自行控制给药，方便携又被成为可行走的镇痛，是目前临床上广泛应用的麻醉镇痛法[27-28]。

分娩镇痛是产妇一生难以忘怀的疼痛，世界卫生组织（WHO）曾明确提出：每位产妇享有无痛分娩的权利。作为产科医务工作者应该根据孕妇的实际情况为其选择合适的镇痛方法，减少分娩疼痛，促进自然分娩，提高产科质量。