增强型体外反搏装置治疗老年2型糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变的疗效观察

权乾坤 李玺 袁海峰 张冰玮

随着我国人口老龄化、人们生活行为及饮食结构的不合理，T2DM发病率逐渐上升。下肢动脉粥样硬化性病变(lower extremity arterial disease，LEAD)是T2DM常见并发症之一。LEAD除可以导致病人下肢缺血性溃疡和截肢外，还明显增加心血管事件风险[1]，并已成为严重影响DM病人生活质量和寿命的并发症之一。增强型体外反搏装置(enhanced external counterpulsation，EECP)是一种无创的机械循环辅助治疗，目前主要用于治疗缺血性疾病，如CHD、脑梗死、血管性痴呆、短暂性脑缺血发作、缺血性眼病、突发性耳聋、血栓闭塞性脉管炎等[2]。EECP可以使动脉产生双脉动血流,从而提高血流切应力[3]，而血流切应力具有抗动脉粥样硬化的作用[4-5]。研究表明，LEAD的病理生理机制是高血糖及代谢紊乱。基于上述作用机制，本研究在常规治疗基础上予以T2DM合并LEAD病人EECP治疗，观察EECP对LEAD的疗效。

1 研究方法

1.1 研究对象 选择西安交通大学第二附属医院老年病科2016年11月至2019年9月诊断为T2DM合并LEAD的病人40例(男女各半)，随机分为常规治疗组、EECP组，每组20例。纳入标准：(1)年龄60～80岁；(2)符合T2DM诊断及LEAD诊断[1]。T2DM诊断标准：有烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降等DM症状且随机血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7 mmol/L或75 g葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。LEAD诊断标准：静息踝肱指数(ankle brachial index，ABI)≤0.90或运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的病人踏车平板试验后ABI下降15%～20%；(3)LEAD Fontaine’s分期为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ期。排除标准：心力衰竭(NYHA分级Ⅲ、Ⅳ级)、严重的心律失常、瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、未控制的高血压(>170/110 mmHg)、严重的肺动脉高压、夹层动脉瘤、出血性疾病、有出血倾向或使用抗凝剂后国际标准化比值(INR)>2.0、下肢活动性静脉炎、下肢静脉血栓形成、反搏肢体有感染灶、严重的下肢动脉闭塞性病变、妊娠、精神障碍等[6-8]。2组间性别、年龄、病程及HbA1c水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组受试者基本资料比较(n=20)

1.2 干预方案 LEAD常规治疗组：(1)一级预防：戒烟戒酒，控制体质量，控制血压、血糖，调脂；(2)对于有症状的LEAD病人，给予抗PLT药物、他汀类调脂药、血管扩张药物及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗。EECP组：除上述治疗方案外还给予EECP(重庆普施康科技发展有限公司，型号P-ECP/T1)治疗，1次/d，60 min/次，共35次。

1.3 评价指标 治疗前后均对病人行下肢动脉彩色多普勒超声检测及下肢经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)检测，并评价病人的LEAD症状体征。2组均治疗35 d。

1.3.1 LEAD症状体征评价：治疗前后由同一名经过培训的医生对受试者症状、体征进行评价，评价包括下肢皮温、麻木、疼痛、间歇性跛行、皮肤色泽、肌肤营养状态、足背动脉搏动等7个维度[8]，见表2。

表2 LEAD症状体征评价

1.3.2 下肢动脉彩色多普勒超声检测：采用彩色多普勒超声仪(荷兰飞利浦公司，型号HD7)，探头频率为6～10 MHz，测量受试者双侧上肢肱动脉SBP高值及双下肢胫后动脉SBP高值，计算二者比值得出ABI；测量双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉的收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end-diastolic velocity，EDV)、平均流速(mean flow velocity，MFV)，然后计算下肢动脉搏动指数(pulse index，PI)，PI=(PSV-EDV)/MFV[9]。

1.3.3 TcPO2检测：病人安静状态下平卧10 min，然后采用TcPO2监测仪(丹麦雷度公司，型号TCM400)检测受试者双侧小腿三头肌中部腹肌部位的TcPO2，检测时避开皮肤角化层及皮肤褶皱部位。

2 结果

2.1 EECP对LEAD症状体征的影响 治疗前，2组LEAD症状体征的7个维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，除间歇性跛行维度外，EECP组皮温、麻木、疼痛、皮肤色泽、肌肤营养状态、足背动脉搏动6个维度均较治疗前得到改善(P<0.05)；常规治疗组仅皮温、肌肤营养状态2个维度较治疗前得到改善(P<0.05)；EECP组麻木、疼痛、皮肤色泽、肌肤营养状态、足背动脉搏动5个维度均较常规治疗组改善明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后LEAD症状体征各维度评分比较分，n=20)

2.2 EECP对ABI、PI、PSV的影响 治疗前，2组双侧下肢ABI、PI和PSV水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，常规治疗组仅双侧足背动脉PSV较治疗前有改善(P<0.05)；而EECP组双侧下肢的ABI、PSV水平均较治疗前提高(P<0.05)，PI水平较治疗前下降(P<0.05)；EECP组双侧下肢ABI、PI和PSV均较常规治疗组改善明显(P<0.05)。见表4，5。

表4 2组治疗前后ABI水平比较

表5 2组治疗前后PI、PSV水平比较

2.3 EECP对TcPO2的影响 治疗前，2组双侧TcPO2水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，常规治疗组双侧TcPO2水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，而EECP组双侧TcPO2水平均较治疗前明显升高且高于常规治疗组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后TcPO2水平比较

3 讨论

EECP目前主要用于治疗CHD、脑梗死等缺血性疾病。EECP工作原理是以特制的气囊套分段包裹人体小腿、大腿和臀部，以心电R波为触发信号，在心脏舒张期早期通过电子计算机指令气源系统对各段气囊由远及近序贯充气加压，驱动下肢静脉血液向心脏回流，从而增加心脏排血量，以改善心脏、大脑等重要器官的血液供应，在心脏收缩期前全部气囊迅速同步放气，受压肢体血管舒张开放，主动脉SBP下降，从而减轻心脏后负荷[10-11]。上述工作原理使EECP可以产生双脉动血流，从而提高血流切应力。研究证实，EECP产生的血流切应力具有抗动脉粥样硬化作用，其机制可能与改善血管舒张功能[12]、促进血管活性物质释放[13]、减少循环促炎物质释放[14]、抑制动脉内膜增殖[15]、增加循环内皮祖细胞[16]等有关。

本研究结果显示，相较于常规治疗组，EECP组病人的下肢症状和体征得到了改善，双侧下肢动脉的ABI、PSV、TcPO2水平均提高，PI下降，这表明EECP可以有效改善T2DM合并LEAD病人的下肢循环与血供。但本研究结果还不足以证实EECP抗下肢动脉粥样硬化的作用，未来可通过检测受试者下肢动脉内中膜厚度情况以及受试者外周循环中血管活性物质及促炎物质水平来进一步证实，另外还可开展动物实验对下肢动脉进行病理学研究。本研究还发现，EECP虽然改善了T2DM合并LEAD病人的下肢循环与血供，但是没有改善其间歇性跛行症状，其原因可能是本研究纳入的受试者是老年人，老年人本身存在高龄、多病共存、行走不稳等因素，加之对间歇性跛行的评价方法不够精细，这些因素可能影响了对EECP改善间歇性跛行症状的评价。

本研究还发现一级预防及二级预防如抗PLT、调脂、扩张血管等常规治疗对T2DM合并LEAD病人的下肢症状、体征以及下肢循环与血供改善不明显，但是这并不能否认上述治疗的重要性，因为本研究的干预疗程较短，可能会影响对上述治疗效果的评价。事实上一级预防及二级预防在T2DM合并LEAD治疗中的作用已被充分证实，这些治疗不但可以阻止LEAD病情进展，还可以减少T2DM合并LEAD病人的心血管事件发生，尤其对于合并多种心血管危险因素者[1，17]。

总之，本研究初步证实EECP可以有效改善老年T2DM合并LEAD病人的相关体征和症状，改善下肢动脉循环与血供，为临床应用EECP治疗T2DM合并LEAD提供了依据。