孕妇葡萄糖耐量和血清胰岛素及C-肽释放水平检测对妊娠糖尿病的诊断研究

任丽芬，张志平，徐 蓓，陈建康，黄晓燕

（1.空军军医大学西京医院检验科，西安 710032；2 .陕西省人民医院中心实验室，西安 710068）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是妊娠期最常见的并发症之一，其发病率呈明显升高趋势[1]。GDM 对母婴的健康及生命安全都会有一定的威胁，因此为保证母婴健康，应及时发现并接受治疗。为保证临床诊断的准确性，在GDM 的筛查诊治中，葡萄糖耐量、胰岛素、C 肽释放是常用检测项目[2]。对血中C 肽、胰岛素浓度进行检测，能够了解胰岛β 细胞贮备功能。 由于C 肽的抗干扰性和稳定性，还能弥补测定胰岛素的不足。本次研究回顾性分析我院门诊420 例孕妇的临床资料，分析葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test，OGTT）、胰岛素、C-肽释放曲线特点，探讨其对GDM 的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月～2019年6月在空军军医大学西京医院进行产前检查的孕妇420例，根据OGTT测定结果将妊娠妇女分为GDM组55例，平均年龄31.2±4.8 岁，平均孕周25.2±3.1 周；正常妊娠者（对照组）365 例，平均年龄30.3±4.4 岁，平均孕周24.3±1.9 周。所有研究对象及其家属均知情并签署知情同意书。纳入标准：①妊娠期糖尿病患者和正常妊娠妇女自早孕期（8～12 周）在我院首次孕检和建档，资料齐全。②孕24～28 周行75g OGTT 试验，均符合第九版《妇产科学》中妊娠期糖尿病诊断标准，空腹血糖≥5.1 mmol/L、1h 血糖≥10.0 mmol/L、2h 血糖≥8.5mmol/L，满足上述任何一项即诊断为GDM。排除标准：①存在急慢性感染性疾病、肿瘤、心血管疾病者；②既往存在糖耐量异常；③严重肝肾功能障碍者，并发精神智力障碍者。

1.2 仪器与试剂 血糖检测采用日立7170 全自动生化分析仪及四川迈克葡萄糖试剂。胰岛素、C-肽的检测采用国产仪器MAGLUMI 4000Plus 测定（化学发光法），试剂为配套试剂。

1.3 方法 OGTT 前禁食至少8h，要求孕妇在本实验3 天前维持正常饮食。受检当日清晨空腹采血，采血期间禁止剧烈运动、吸烟、吃口香糖。75g 葡萄糖粉溶于250～300 ml 水中，嘱咐孕妇5min 内饮完，分别取空腹、服糖后1h，2h，3h 静脉血3ml（从开始饮用葡萄糖水开始计时），进行各时间点血糖（FPG，PG1，PG2，PG3）、胰岛素(FIns，1hIns，2hIns，hIns) 及C-肽水平(FC-P，1hC-P，2hC-P，3hC-P)的检测。

计算指标：应用稳态模型评估法(HOMA)评价胰岛素抵抗性和胰岛β 细胞功能。稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR=FINS×FPG/22.5)[3-4]反映胰岛素抵抗，数值越大,表明外周组织对胰岛素越不敏感。胰岛分泌功能指数(HOMA-β=20×FINS/FPG-3.5)[5]反映胰岛素分泌能力, 数值越大表明胰腺胰岛素分泌能力越强。

1.4 统计学分析：采用统计学软件SPSS17.0 及Excel 对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用χ2检验。当 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患病率 420 例妊娠期孕妇通过75g 口服葡萄糖耐量试验诊断为妊娠糖尿病的有55 例，检出率为13.1%。

2.2 GDM 组和对照组糖耐量曲线特点 见表1。GDM 组空腹血糖、1h，2h 血糖水平高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。GDM 组3h 与对照组3h 血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。糖耐量曲线特点：①对照组：300 例（82.2%，300/365）服糖后0.5～1h 出现峰值，1～2 h 峰值开始下降，2h 血糖≤7.6mmol/L,其中190 例（63.3%）在3h 下降至3～5mmol/L，66 例（21.7%）在3h 下降至5.1～6mmol/L ；65（17.8%）例糖耐量曲线呈“N字型”，有两个峰值，第一个峰值出现在0.5～1h，第二个峰值出现在3h，其中40 例（61.5%）在3h升高至5～6.7 mmol/L，12 例（18.5%）在3h 上升至6.8～8.5 mmol/L。还有13 例（20.0%）孕妇3h血糖值约4～5mmol/L。②GDM 组：55 例峰值出现在0.5～1h，峰值波动在10.0～13.0mmol/L，其中72%GDM 孕妇2h 血糖值在7～10mmol/L。

表1 两组孕妇空腹血糖及服糖后1，2，3h血糖水平（±s，mmol/L）

表1 两组孕妇空腹血糖及服糖后1，2，3h血糖水平（±s，mmol/L）

项目 对照组（n=365） GDM 组(n=55) t P FPG 4.3±0.4 5.0±0.8 5.599 ＜0.05 PG1 7.1±1.4 11.3±1.3 19.253 ＜0.05 PG2 5.9±1.1 8.9±3.7 5.486 ＜0.05 PG3 4.5±1.1 5.3±3.5 1.543 ＞0.05

2.3 GDM 组和对照组胰岛素释放曲线特点 见表2。GDM 组和对照组空腹胰岛素水平差异无统计学意义（P＞0.05），1h，2h，3h 胰岛素水平孕妇组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

胰岛素释放曲线特点：①对照组孕妇胰岛素释放曲线出现两种趋势，80%孕妇胰岛素峰值出现在糖负荷后0.5～1h，其中70%的孕妇胰岛素峰值为空腹水平的3～9 倍，14.9%的孕妇胰岛素峰值为空腹水平的9～12 倍，于3h 恢复至接近空腹水平；20% 孕妇呈现“N 字型曲线”，胰岛素空腹值略高于正常型，峰值低于正常型，出现在0.5～1h，32%的孕妇胰岛素水平为空腹水平的4～6 倍，38%的为6～9 倍，2～3h 出现不适当高水平。②GDM 组孕妇空腹胰岛素升高，曲线基线上移，峰值出现在2h左右。60%峰值为基础值的5～10 倍。

表2 两组孕妇空腹及服糖后1，2，3h 胰岛素水平（±s, mIU/L）

表2 两组孕妇空腹及服糖后1，2，3h 胰岛素水平（±s, mIU/L）

项目 对照组（n=365） GDM 组（n=55） t P Fins 9.0±3.2 14.1±20.4 1.698 ＞0.05 1h Ins 55.4±31.7 77.8±42.3 4.251 ＜0.05 2h Ins 50.0±26.4 83.8±45.8 4.898 ＜0.05 3h Ins 22.2±16.7 30.2±30.4 2.662 ＜0.05

2.4 GDM组和对照组C肽释放曲线特点 见表3。GDM 组与对照组空腹C 肽水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），GDM 组孕妇1h，2h，3h C 肽水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

C 肽释放曲线特点：根据C 肽基础值及餐后峰值和分泌时相，C 肽释放曲线有三种类型：①对照组中大部分刺激后高峰出现在0.5h 或者1h,升高幅度为空腹的2～6 倍；少部分呈现“N 字型”，空腹值与其他正常型孕妇无差异，刺激后出现两个峰值，餐后3h 呈现不正常的高水平，整个曲线呈双峰状。76%的孕妇餐后峰值为基础值的3～6 倍。②GDM组空腹C 肽值与正常孕妇相同或略高，刺激后高峰出现在2h 或者3h,呈现延迟释放，78%峰值升高幅度为空腹的3～7 倍。

表3 两组孕妇空腹及服糖后1，2，3h C 肽水平（±s, ng/ml）

表3 两组孕妇空腹及服糖后1，2，3h C 肽水平（±s, ng/ml）

项目 对照组(n=365) GDM 组(n=55) t P FC-P 2.5±1.5 2.9±0.9 2.12 ＞0.05 1h C-P 9.2±3.5 11.6±3.7 4.355 ＜0.05 2h C-P 9.2±3.4 13.0±3.5 6.909 ＜0.05 3h C-P 5.6±3.0 7.2±3.8 3.211 ＜0.05

2.5 两组孕妇胰岛素抵抗和分泌功能比较 见表4。比较两组胰岛素抵抗和分泌功能，HOMA-IR GDM 组高于对照组，HOMA-β 分泌功能 GDM 组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组孕妇胰岛素抵抗和分泌功能比较（±s）

表4 两组孕妇胰岛素抵抗和分泌功能比较（±s）

项目 对照组(n=365)GDM 组(n=55) t P FPG(mmol/L) 4.3±0.4 5.0±0.8 5.599 ＜0.05 FIns(mIU/L) 9.0±3.2 14.1±20.4 1.698 ＞0.05 HOMA-IR 1.73±0.70 3.15±4.37 2.2 ＜0.05 HOMA-β 250.7±157.5 194.9±141.8 2.235 ＜0.05

3 讨论

妊娠期并发糖尿病会增加孕期并发妊娠高血压的风险，增加孕妇产后患2 型糖尿病的风险和分娩早产儿和巨大儿的风险[6],早期监测预防非常重要。ZHU 等[7]报道，2012年在我国15 家医院分娩的15 194 例孕妇中，GDM 发病率占 19.7%。我国各地区报道的 GDM 发病率存在较大差异。2018年上半年深圳市妇幼保健院筛查 GDM 患病率为6.54%[8]。本研究中陕西地区妊娠糖尿病发病率为13.0%，发病率比较高。17.8%的孕妇糖耐量曲线呈“N 字”形，此现象可能与婴儿在母体内消耗血糖有关系，但具体机制及原因至今未查明[9]，同时笔者长期在检验工作中了解发现，这部分孕妇大多空腹喝完糖水后有明显作呕反胃不适感，部分在试验期间进行过大量运动，提示应激反应对血糖结果有一定干扰。

本次研究把OGTT，胰岛素释放试验和C-肽释放试验同时进行，发现部分孕妇虽然糖耐量各诊断点均在正常范围，但空腹胰岛素值明显升高，餐后3h 水平未恢复至正常水平，同时出现胰岛素及C 肽峰值的后延，表明这部分孕妇已存在胰岛素抵抗，胰岛β 细胞功能有一定的下降。女性在妊娠过程中会出现慢性胰岛素抵抗表现，此种表现多在孕早期出现，孕中期、晚期更为明显，若孕期出现慢性胰岛素抵抗则其发生妊娠糖尿病的风险会增加[10]。可见血糖正常孕妇在孕期进行胰岛素释放和C肽释放试验是非常有必要的。

本研究中GDM 组孕妇与对照组比较，胰岛素释放、C 肽释放试验曲线出现峰值增高而且延迟，同时出现胰岛素抵抗指数明显增高，胰岛分泌功能指数减低。这和相关报道结论一致[11],这表明GDM患者有胰岛素抵抗，也有胰岛β 细胞功能的受损。因此，最好能同时测定胰岛素及C 肽水平，监测胰岛β 细胞功能。

总之，GDM 及OGTT 正常孕妇中有部分存在胰岛功能受损，需要结合胰岛素释放、C 肽释放试验才能够发现，从而引起重视，因此孕妇葡萄糖耐量及血清胰岛素、C-肽释放水平检测对妊娠糖尿病的诊断及治疗监测具有重要价值，由此可见对孕妇进行OGTT 以及胰岛功能的普查非常有必要。