新型冠状病毒肺炎收治定点医院会诊管理实践探讨

何虹 陈颖蓓 屈琪 卞华伟 刘静 王柯心 吴本权

2019年12 月以来，新发传染病新型冠状病毒肺炎在我国多个地区和境外蔓延。根据2020年3月国家卫生健康委员会办公厅发布的《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知》[1]规定，医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，应立即将疑似病例转运至定点医院。我院作为广东省新型冠状病毒肺炎定点收治医院，同时为辖区（天河区）新冠肺炎疑似病例收治医院，在广州天河院区、岭南院区、梅州粤东院区开设隔离病区，另外共派驻175名医护人员支援湖北，其中第1批36名医护人员接管武汉市汉口医院两个病区，第3批133名医疗队支援华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区，整建制接管该院1个重症病区。我院在该疾病的跨科室、跨医院、跨城市会诊及新冠患者救治流程上积累了一定的经验。现结合我院关于新型冠状病毒肺炎病例会诊经验，提出应对新型冠状病毒肺炎病例会诊及日后医院常规会诊管理的建议。

1 院内会诊

根据《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知》[1]，明确新冠肺炎临床表现有：①发热和（或）呼吸道症状；②具有新型冠状病毒肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。疑似病例的诊断标准为：有流行病学史，且符合临床表现中任意2条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条即可判断为疑似病例。

1.1 组建会诊专家团队

根据疾病特点，医院从感染科、呼吸科、儿科、放射影像科、产科中抽选副高职称以上专家和医务科、医院感染科、预防保健科等相关职能科室管理人员组成会诊专家库，根据会诊排班表组建每日会诊专家团队微信群，由感染科专家担任专家组组长。

1.2 会诊流程

疫情期间，院内会诊采取线上微信群远程会诊模式，以感染科牵头的多学科联动机制。院内会诊流程为：由接诊医师发起会诊，发起会诊时首先发送“发热门诊/急诊/某病区，××患者发起会诊”信息→接诊医师将会诊资料按照要求和顺序发送到专家会诊群（会诊资料包括：《新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷表》、CT清新标准视频、血象结果、初步判断怀疑：1+2/0+3疑似病例）→放射影像专家根据CT结果首先发言，判断是否为病毒性肺炎表现→各专家根据会诊资料发言会诊→专家组组长整理意见“××患者经专家组会诊，确定是/不是疑似病例”→如为疑似病例，组长需同时隔离病区负责人，做好患者转送到隔离病区的相关准备。

1.3 严格规范会诊管理

会诊期间由医务科、院感科等职能部门全程参与监督管理。医务科制定会诊专家排班表并负责全面协调监督，制定会诊流程，组织接诊医师进行诊疗规范培训，督促接诊医师严格把握会诊指征及会诊流程。医院感染科随时提供院感相关指导。为保证会诊及时性，会诊专家如超过5分钟未有任何答复，由医务科电话通知专家上线会诊。

1.4 院内会诊患者情况

2020年1 月～3月疫情期间，我院发热门诊共接诊8 842例发热患者，经专家会诊患者共计801例，会诊率为9%，其中139例患者经专家会诊确定为新型冠状病毒肺炎疑似病例，会诊确定为疑似病例比例为17%，疑似病例中共有14例患者为确诊病例，确诊病例占疑似病例比例为10%，见表1。

表1 2020年1月～3月新型冠状病毒肺炎病例会诊情况（例）

2 辖区内会诊

为进一步做好辖区新冠肺炎疑似病例诊治及转运工作，2020年2月，我院被指定为辖区（广州市天河区）新冠肺炎疑似病例收治医院。针对临床表现相似度高的病例及流行病学史暂时无法明确，但高度符合新冠肺炎诊疗规范临床表现后2条的患者，由辖区内的留观医院提交区专家组会诊，会诊考虑为疑似病例后由留观医院送我院隔离病区进一步排查。

2.1 组建区会诊专家组团队

根据新冠肺炎疾病特点，会诊专家由辖区内医院的呼吸科、重症医学科、急诊科、医学影像科、儿科、中医科、检验科的副高及以上医师共67名组成多学科会诊团队。根据会诊专家排班表组成每日会诊专家团队，呼吸科专家为组长。

2.2 辖区内会诊流程

疫情期间，辖区内会诊采取线上微信群远程会诊模式，如病情需要，则组织专家现场会诊。会诊流程为：辖区内各医院医务科整理会诊资料，发起会诊时先发1条“XX医院XX患者发起会诊”信息→发会诊资料到会诊群（会诊资料包括：新冠筛查表、CT清晰标准视频、血象结果、院内会诊意见总结：怀疑1+2/0+3）→各位专家群里会诊→专家组组长整理意见“XX患者明确是/不是疑似病例→明确疑似病例需@秘书（医务科）→秘书联系转院。

2.3 辖区会诊患者情况

2020年2 月～3月，共申请区内专家会诊的病例有21例，其中4例患者经过专家会诊明确为疑似病例，并转院至我院隔离病区，疑似病例诊断率为19%，目前4例患者均排除疑似出院。

3 院本部与援鄂医疗队远程会诊

疫情期间，院本部与援鄂医疗队会诊采用远程会诊平台，双方连线面对面交流，平台传输相关检查结果，院本部多学科专家团队为援鄂医疗队提供精简治疗方案。我院前后联动援鄂医疗队进行了9个病例的远程会诊，包括新冠肺炎合并其他疾病（糖尿病、心血管）疑难诊治3例，新冠肺炎合并其他疾病疑难查因2例，新冠肺炎中医诊疗方案诊治讨论2例，新冠肺炎康复指导2例。

2020年3月5 日，我院远程视频指导2例武汉新冠肺炎重症合并神经功能障碍的患者，会诊由康复医学、神经病学、呼吸重症等多学科专家共同参与，经专家组全面评估，为其量身打造包括呼吸康复、物理治疗、作业训练、心理支持、营养支持、护理等在内的全方位、立体化康复方案。2020年3月10日，我院为武汉同济医院光谷院区的新冠肺炎合并内分泌疾病的患者进行远程会诊，讨论和制定最佳诊疗方案，其中1例48岁女性为新冠病毒肺炎合并糖尿病患者，入院时病情危重，需气管插管，经过多次与前后方联动多学科会诊，患者预后良好。

4 总结与建议

4.1 确保疑似病例会诊时效

根据疫情特点，我院规定发热门诊接诊的每例发热患者相关检查结果完善的情况下，如接诊医生初步判断为可疑病例，整理资料后发起会诊，会诊专家必须在5分钟之内响应，半小时内做出判断是否确定为疑似病例。专家如不能及时响应，医务科将介入协调。新冠肺炎网络远程会诊，减少了各个环节，提高了效率，确保疑似病例在减少传染、不耽误病情的情况下而能及时得到诊治。

4.2 按诊疗规范严格把关

新冠肺炎专家会诊做好疑似把关，其关卡判断非常关键，关系到社区的安全。会诊专家必须严格把握诊疗规范，短时间内，严谨判断每一例可疑发热患者，不放过1%的概率。我院发热门诊接诊的发热患者通常短时间内无法获知核酸检测结果，会诊专家只能通过临床及CT表现及时判断是否为疑似。初春是其他细菌性肺炎、支原体肺炎及常见病毒性肺炎的高发期，会诊专家通过多学科合作做好肺炎CT表现鉴别诊断非常关键[2-3]。

4.3 新冠肺炎合并其他疾病及康复会诊

我院与武汉重症病区的远程会诊病例中，新冠肺炎合并其他疾病的病例占56%，其病情复杂，容易转为危重，如何通过多学科会诊提出完善简明的综合诊疗方案，显得尤为重要。同时，随着治愈出院的病例数增加，针对新冠肺炎患者存在不同程度的呼吸功能、躯体功能以及心理等障碍，通过多学科会诊，降低病死率，改善预后，最大程度地保留机体功能和提高生活质量是目前防疫工作中的重要内容之一。

4.4 对常规院内会诊管理的思考

大型三级甲等综合医院收治的患者具有病情复杂、合并症多的特点，单一科室已经无法保证诊疗完整性的要求[4]。为在最大程度上评估病情并保障患者安全，通常需要不同学科联合协助，以制定完善的治疗方案。目前，医院会诊工作中普遍存在会诊不及时、会诊积极性不高、会诊工作量巨大、缺少会诊监管等问题[5]。但在疫情期间，我院平均每天的新冠肺炎会诊量为10例左右，高峰时候每天会诊25例左右，24小时不间断会诊，工作量大，但会诊专家团结一心，众志成城，会诊工作均能有条不紊地完成。